Obiteljska terapija

Terapijski pristupi anoreksiji nervozi vrlo su različiti i u zavisnosti od orijentacije terapeuta koji provodi terapiju. No, kako su obiteljska dinamika i odnosi jedan od bitnih čimbenika u nastajanju poremećaja, posebice se to odnosi na relaciju dijete-majka i dijete-ostali članovi obitelji, terapija usmjerena prema obitelji nezaobilazni je dio terapijskog procesa ma kojoj orijentaciji ili školi terapeut, u čijem je tretmanu anorektična osoba, pripada. Obiteljski odnosi su važni ne samo u nastanku poremećaja, već i poremećaj postaje uzrokom brojnih patoloških odnosa među članovima obitelji, što bitno utječe na tijek i prognozu bolesti.

Obitelj kao centar unutar čijih se relacija odvijaju svi psihološki procesi djeteta predstavlja i mjesto sigurnosti i potpore, mjesto identifikacije i stvaranja odnosa, te mjesto u kojem se odvijaju brojna patološka događanja odgovorna za kasniji razvoj i funkcioniranje svakog člana obitelji, a posebice djeteta. Obitelj je pod značajnim utjecajem kulturalnih, etničkih i socioekonomskih čimbenika, koji svi zajedno sa specifičnostima i očekivanjima svakog člana unutar obitelji čine cjelinu, koja je u neprekidnoj dinamici promjena. Takav milje odgovoran je za rani razvoj i odnose djeteta. Obitelj nije samo determinirana socioekonomskim statusom, već i iskustvom, znanjem i očekivanjima svakog člana unutar obitelji i svaki od navedenih čimbenika modelira i utječe na svakog člana i u toj međuigri brojnih čimbenika odvijaju se svi psihološki utjecaji i problemi u najranijoj fazi djeteta. Takva iskustva dijete unosi i u sve druge odnose, te je kod procjene bilo kojeg patološkog procesa nedjeljivi dio i procjena ranih obiteljskih odnosa, a posebice ako se radi o poremećajima hranjenja koji su direktno povezani s prihvaćanjem ili odbijanjem, ljubavlju, emocijama. Kada se govori o obiteljskoj terapiji koja obuhvaća psihoterapijski pristup usmjeren na promjenu interakcija među članovima obitelji, kao i drugih interpersonalnih sistema, cilj je otklanjanje psiholoških i psihijatrijskih problema koji ometaju funkcioniranje obitelji i njenih članova. Dakle, obiteljska terapija uzima cijelu obitelj kao jedinicu proučavanja i tretmana. Ona je, za razliku od većine drugih terapijskih pravaca usmjerenih na pojedinca, zainteresirana za interpersonalno, te iako uzima u obzir prošlo i buduće vrijeme, ipak je najvećim dijelom sada i ovdje. Ona pruža nosiocu simptoma/identificiranom pacijentu i njegovoj obitelji novu dimenziju u poimanju sebe i svoje bolesti.

Mora se naglasiti da postoje brojni teorijski pristupi koji pomažu u boljoj procjeni i razumijevanju obiteljskih odnosa, što je polazište za terapijski pristup. Procjena obiteljskih odnosa može imati svoje ishodište u teoriji sistema: polazi se od pretpostavke da psihološke, sociološke i ekonomske varijable utječu na međusobnu interakciju članova obitelji kao i njihov odnos prema vanjskom svijetu.

Prema teoriji sistema, važno mjesto zauzimaju granice i pravila među članovima obitelji kao i obitelji prema okruženju. Homeostaza u zdravom obiteljskom sistemu održava sistem u funkciji. Ukoliko se homeostaza poremeti, dolazi do promjena u međusobnim odnosima članova obitelji i čitave obitelji prema vanjskom svijetu. Bolesno stanje jedan je od čimbenika koji dovodi do promjene u homeostazi.

Prema teoriji komunikacije, dobivaju se ne samo informacije već se i definiraju odnosi između osoba koje komuniciraju. U obiteljima se vrlo često susrećemo s metakomunikacijama kao još jednim problemom za obiteljskog terapeuta.

Obitelj je istovremeno i pod utjecajem brojnih psiholoških čimbenika. Prema Krameru, obitelj je grupa ljudi sa zajedničkom prošlošću, sadašnjim realitetom i očekivanjima od budućnosti. Unutar takvih odnosa svaka individua se razvija kao jedinka, a istovremeno i u odnosu sa svakim članom.

Roe naglašava da je razvoj svake jedinke u funkciji genetskih utjecaja, ranih dječjih iskustava i potreba te zadovoljstva s članovima obitelji. Ukoliko je neki od navedenih čimbenika poremećen, javljaju se promjene u odnosima, a bolest je često jedan od izlaza.

Obitelj je i sociokulturalni sistem prema kojem su socijalno i kulturalno okruženje medijator dječjeg psihološkog razvoja i socijalnog zadovoljstva, pri čemu vrlo značajni utjecaj ima socijalna mreža obiteljske potpore. Multidimenzionalni pristup obitelji naglašava značaj obiteljske kompetentnosti, što znači da je obitelj sposobna riješiti zadatke koji se pred nju postavljaju, a za što je od važnosti obiteljska kohezija, emocionalne veze koje postoje među članovima te obiteljska fleksibilnost i komunikacija.

Iz navedenog slijedi da obiteljski terapeut mora dobro poznavati značenje i dinamiku psihosocijalnog sistema u kojem se dijete razvija i utjecaj tog sistema na interakciju dijete-roditelj. Od posebnog je značenja za terapeuta poznavanje obiteljskih granica, vrijednosti, pravila, što je sve odgovorno za homeostazu obitelji. Nedovoljno poznavanje navedenih čimbenika onemogućava terapijski proces.

Terapijske intervencije su različite u zavisnosti od vrste problema i utjecaja tih problema na pojedine članove obitelji, kao i obitelj u cjelini. Ukoliko se radi o obiteljskoj krizi kao posljedici različitih uzroka - od bolesti člana obitelji, gubitka, socijalnih problema i sl. - terapeut mora učiniti sljedeće:

• 1. Identificirati stresor i njegovo značenje za pojedine članove obitelji, obitelj u cjelini i odnos obitelji i okruženja
• 2. Utvrditi cooping strategije svakog člana obitelji
• 3. Identificirati karakteristike obiteljskog sistema
• 4. Pronaći resurse unutar obitelji koji će mu pomoći u osnaživanju tijekom terapijskog procesa.

Kroz navedena četiri čimbenika obiteljski terapeut će raditi na razumijevanju i osjećajima svakog člana obiteljske grupe i obitelji u cjelini. Na taj način će terapeut pomoći u razrješenju krize i ponovnom uspostavljanju kohezije unutar obitelji. Ukoliko je funkcioniranje obitelji prije krize bilo definirano jasnim odnosima, pravilima i granicama među članovima, to će uz pomoć terapeuta prevladati nastale promjene i bit će moguće nastaviti funkcionirati kao ranije. Međutim, ukoliko je do krize došlo u obiteljima u kojima postoje dugogodišnji problemi u interpersonalnom funkcioniranju, opisana terapija će biti neefikasna s obzirom na intenzitet poremećaja, način međusobnog funkcioniranja, uz vrlo često postojanje i subgrupa unutar obitelji koje opstruiraju terapijski proces.

Poremećene odnose nalazimo u obiteljima anorektičnih osoba, jer već sam poremećaj ukazuje na probleme u odnosima, najčešće na nekoliko razina i s ranim početkom. Kada se radi o osobi oboljeloj od anoreksije nervoze, uz poremećenu dinamiku odnosa unutar obitelji postoji i u najvećem dijelu poremećen odnos oboljele osobe i pojedinih članova obitelji, najčešće majke, te se i problematika mora sagledavati kroz nekoliko razina: funkcioniranje čitave obitelji, funkcioniranje oboljele osobe s pojedinim članom obitelji i značenje bolesti za svakog člana obitelji. Kako se kod anoreksije nervoze radi o brojnim problemima vezanim uz rane odnose, spolni identitet, sigurnost, to se u obiteljskoj terapiji treba raditi kako na identifikaciji općih obiteljskih problema kroz odnose tako i na odnosu anorektična osoba i važna osoba unutar obitelji, najčešće majka.

Vrlo često poremećen odnos na relaciji bolesnik i ostali članovi obitelji dovodi do diferenciranja unutar obitelji, stvaranja subgrupa po principu "svrstavanja" na nečiju stranu. Važno je na početku terapije raditi na osvještavanju vrijednosti, pravila, problema i stavova donesenih iz primarnih obitelji, koji su nesvjesno ugrađeni u model funkcioniranja i odnose u novoj obitelji. Vrlo se često problem odnosa majka-kći prenosi transgeneracijski te ga je potrebno osvijestiti i osvijetliti kroz obiteljsku dinamiku kako bi se moglo početi raditi na odnosu majka-anorektični član obitelji i odnosu anorektični član obitelji-ostali članovi obitelji. U tom dijelu može pomoći genogram, koji predstavlja uspješnu integraciju tehnika koje omogućuju jasni uvid u strukturu i dinamiku povijesti obiteljskog sistema u više generacija. Ostali članovi obitelji uzimaju aktivnu ulogu, posebice u dijelu koji se odnosi na mijenjanje slike o sebi kod bolesnog člana i podršci u prihvaćanju vlastitog identiteta i odgovornosti.