Fentikonazol u terapiji gljivičnih infekcija rodnice

Fentikonazol u terapiji gljivičnih infekcija rodnice

Fentikonazol u terapiji gljivičnih infekcija rodnice
  • Objavljeno: Utorak, 03.04.2018.
  • Broj pregleda: 1.448
  • Prosječno vrijeme čitanja:
  • Broj riječi:
Izvor slike: Depositphotos

Općenito o gljivičnim infekcija rodnice i stidnice

Mikotični vulvovaginitis svakako je jedan najčešćih razloga odlaska ginekologu i predstavlja trećinu svih upala rodnice i stidnice.

Postavljanje dijagnoze temelji na subjektivnom osjećaju kojeg navodi pacijentica, dok su klinički znakovi objektivne promjene koje zapaža na sebi i navodi ih kao potvrdu bolesti. Nažalost, često subjektivna interpretacija pacijentica ostaje nedovoljno ozbiljno shvaćena od strane profesionalaca, liječnika – ginekologa, a terapija često nije primjerena u terapijskom smislu, vremenu i dozi.

Klinička slika i faktori rizika gljivičnih infekcija rodnice

Naoko bezazlena infekcija može izrazito narušiti kvalitetu i način života žene te izazvati osjećaj neugodnosti, intenzivnog žarenja, svrbeža, naglašenog iscjetka različitog intenziteta, otežanog i nelagodnog mokrenja uz bolnost i nelagodu tijekom intimnog odnosa, koji može biti popraćen i sukrvicom zbog vulnerabilnosti rodničkog epitela. Pojačani iscjedak je gust, grudičast, sirast, često uz pojačani vodenasti sekret koji vlaži donje rublje te dovodi do posljedične iritacije stidnice. Koža stidnice osim uz pojavu laceracija može biti i upalno promijenjena uz edem, eriteme i bolna zadebljana praćena osjećajem nelagode i izrazitog svrbeža. Bjelkasti plakovi mogu se nalaziti kod samog ulaza u rodnicu, ali i između stidnih usana. Iako sam iscjedak kod gljivičnih infekcija nema poseban miris, samo spolovilo zahvaćeno upalom može odavati neugodan miris što često može biti jedan od subjektivnih pokazatelja gljivične infekcije i može ozbiljno narušiti kvalitetu života žene.

Sekret rodnice sastoji se od cervikalne sluzi, odbačenih stanica, rezidentne bakterijske flore, elektrolita i transudata i u direktnoj je korelaciji s razinom hormona te je održavan sinkronizacijom brojnih čimbenika. Upravo su to razlozi mijenjanja njegovog obima tijekom mjesečnog ciklusa i životne dobi pacijentica. Postoje i drugi čimbenici koji mogu znatno utjecati na promjenu sekreta rodnice i predstavljati predilekcijske čimbenike za razvoj mikotičnog vulvovaginitisa, često otpornog na jednokratnu lokalnu terapiju, odnosno otvarati put češćim kandidijazama. Tu spadaju hormonska kontracepcija, trudnoća, operativni zahvati, kronične bolesti (dijabetes melitus), naslijeđena ili stečena imunosupresivna kompromitiranost (HIV), dugotrajno korištenje pojedinih lijekova (kortikosteroidi, lokalno dugotrajno apliciranje progesteronskih preparata, antibiotici). Estrogenska stimulacija potiče stvaranje glikogena koji se pomoću laktobacila i drugih bakterija metabolizira u mliječnu kiselinu i time se ostvaruje kiselost rodnice (pH oko 4,0). U razdobljima niske estrogenske aktivnosti tijekom hormonske tranzicije - perimenopauze, postmenopauze, juvenilnog razdoblja, korištenja nisko dozažnih kontraceptiva, tijekom terapijske iradijacije i kemoterapije, vulvovaginitisi postaju tvrdokorni i intenzivni te otporni na terapiju.

Etiologija gljivičnih infekcija rodnice

Raspoznajemo oko 200 vrsta roda Candida. Gljivična vrsta Candida albicans uzrokuje 80-92 % vulvovaginalnih kandidijaza; druga po učestalosti navodi se Candida glabrata (do 19%) te Candida tropicalis i Candida parapsilosis.

Mehanizmi kojima gljivične infekcije uzrokuju bolest je iznimno složen i uključuje i imunosni odgovor domaćina i brojne gljivične čimbenike virulencije, ali i izloženost brojnim egzogenim čimbenicima domaćina. Čimbenici virulencije uključuju sposobnost adherencije gljivičnih stanica na rodnički i stidnički epitel, mogućnost promjene oblika, lučenje enzima i toksina čija uloga još nije posve razjašnjena, te sposobnost Candida vrsta da stvaraju biofilm otporan na lijekove, što je važan čimbenik u njihovoj rasprostranjenosti i učestalosti u upalama različitih organskih sustava.

Stanica gljive - blastokondija, odgovorna za prijenos infekcije, ima 50 puta povećanu mogućnost invazije u stanični epitel. Klijanjem ona izrasta u novi stanični materijal zaprimajući oblik cilindričnog izdanka te daljnjim izduživanjem nastaje hifa koja predstavlja invazivni oblik i prisutna je u simptomatskom vaginitisu. Hife prodiru u epitel rodnice, dolazi do njihove kolonizacije, prianjanja uz epitelne stanice i konačno do njihovog uništenja. Daljnje klijanje pospješuje kolonizaciju i daljnju invaziju. Njezinim daljnjim rastom stvaraju se miceliji. Fenotipski različite gljive imaju različitu sposobnost spontanog stvaranja micelija i ekspresije drugih čimbenika virulencije.

Epidemiologija gljivičnih infekcija rodnice

Epidemiološki podaci su nepotpuni jer se bolest ne prijavljuje, često dijagnosticira od strane ljekarnika, pacijenta i ginekologa na temelju subjektivne oralne deskripcije simptoma bez potvrde mikroskopijom ili kultivacijom uzročnika. Pojavnost vulvovaginalne kandidijaze u općoj populaciji procjenjuje se na 5-15% i nakon bakterijske vaginoze predstavlja najčešći oblik vaginalne infekcije i predstavlja trećinu svih vaginitisa. Candida spp. sastavni je dio normalne vaginalne flore u 20-50% zdravih asimptomatskih žena, ali porast njihovog broja i njihovo prodiranje u površinske epitelne stanice mogu rezultirati upalnim promjenama odnosno vaginitisom.

Pojavnost vulvovaginitisa povezano je također s većim brojem mikroorganizama i stvaranjem hifalnih elemenata. Poznavanjem ovih čimbenika prije provođenja terapije iznimno je važno provesti ciljanu bakteriološku i ciljanu laboratorijsku obradu s ciljem otkivanja i/ili otklanjanja drugih kočibenika u nastajanju mikotičnog vulvovaginitisa.

Patogeneza gljivičnih infekcija rodnice

Probavni sustav se smatra najvjerojatnijim izvorom kolonizacije rodnice Candidom izravnom migracijom iz rektuma kroz perianalno područje. Vulvovaginalna kandidijaza tradicionalno ne pripada u spolno prenesene bolesti, ali ima spolno prenosivu dinamiku. Vrsta spolnog odnosa utječe na prijenos. Infekcija se bilježi znatno češćom kod orogenitalnog, a rjeđom kod anogenitalnog odnosa. Asimptomatska kolonizacija muškarca je četiri puta češća ako postoji pozitivna izolacija kod njihov partnerica s razvijenom kliničkom slikom.

Dijagnoza gljivičnih infekcija rodnice

Navedene sumnje uz navođenje osobnog osjećaja promjena od strane pacijentica, svakako treba potvrditi ili isključiti kliničkim pregledom. Izvođenje mikroskopije i kultivacija omogućuje jasnu distinkciju radi li se gljivičnoj infekciji rodnice/stidnice ili o bakterijskoj vaginozi odnosno o trihomonijazi, zaostalom stranom tijelu, rektovaginalnoj fisuri, kroničnoj konstipaciji, inkontinenciji ili pak jednostavno lošijoj higijeni. Dijagnoza vulvovaginalne kandidijaze postavlja se na temelju anamneze, kliničkog pregleda vanjskog spolovila i rodnice, određivanja pH rodnice i mikroskopskom potvrdom uzročnika i eventualnom kultivacijom mikrobiološkog uzročnika. Vaginalni pH je <4.5; u vlažnom razmazu sekreta iz rodnice, osobito onom s KOH, vidljive su pupajuće kvasnice, pseudohife ili miceliji. Iako je vaginalna kultura najosjetljivija i najspecifičnija dostupna metoda, kultura na specijalnoj podlozi nije obvezna za dijagnozu ako mikroskopijom potvrdimo kvasce, već se radi isključivo kod žena koje imaju perzistentne i ponavljajuće infekcije s ciljem isključivanja ostalih sojeva kandide koje su rezistentne na azole, ali i prisustvo mikrobioloških kočimbenika koji podržavaju postojeće stanje.

OSOBINE VAGINALNOG ISCJETKA

*Kultura uzročnika je potrebna ako su mikroskopski nalazi negativni ili simptomi ne prestaju

Diferencijalno dijagnostički

Djeca: vulvitis obično uključuje infekciju s florom probavnog sustava (nespecifični vulvovaginitis), lošu higijenu međice (npr. brisanje od straga prema naprijed nakon obavljanja nužde, nepranje ruku, diranje prstima, osobito u slučaju svrbeža). Najčešći uzročnici su stafilokoki, streptokoki i Candida spp.

Žene reproduktivne dobi: prenosiva etiologija koja uključuje trihomonalni vaginitis, bakterijsku vaginozu i kandida vaginitis.

Menopauzalne žene: pad estrogena uzrokuje promjenu i stanjene rodnice, povećanu podložnost infekciji i upali. Mogući su bakterijska vaginoza i vaginitis uzrokovan kandidom i trihomonasom. Loša higijena (npr. u inkontinentnih bolesnica ili nepokretnih) može voditi do kronične upale stidnice uslijed kemijskog nadražaja mokraćom/stolicom ili do nespecifične infekcije.

Terapija gljivičnih infekcija rodnice fentikonazolom

Terapija vulvovaginalne kandidijaze je nužna i provodi se s ciljem otklanjanja subjektivnih i objektivnih tegoba. 90% posto žena ima nekompliciranu infekciju koja se liječi oralnim i/ili lokalnim lijekovima koje nazivamo antimikoticima. Antimikotično liječenje određuje se na temelju procjene da li se radi o nekompliciranom ili kompliciranom obliku bolesti kao i ostalim čimbenicima (opće stanje, prisustvo ostalim predisponirajućih čimbenika kao što su trudnoća, bolesti itd.).

U Hrvatskoj je registrirana nova djelatna tvar fentikonazol koji spada u skupinu imidazola. To je lokalni antimikotik širokog spektra s izrazitim fungistatskim i fungicidnim djelovanjem na kvasce iz roda Candida. Lokalno primijenjen u obliku malih mekih vaginalnih kapsula i kreme koristi se za liječenje gljivičnih infekcija rodnice u šezdeset zemalja svijeta već tri desetljeća.

Antimikotički učinak ostvaruje se izazivanjem oštećenja citoplazmatske membrane, blokiranjem citokromske oksidaze i peroksidaze te inhibicijom lučenja kisele protaze gljivice Candida albicans čime fentikonazol ne dozvoljava kandidi da se veže uz sluznicu vagine i ispolji svoje patogeno djelovanje. Na fentikonazol nema razvoja gljivične rezistencije i smanjena je pojava recidiva bolesti. Djeluje na vegetativne oblike gljivica kao i na spore. Omogućava brz nestanak simptoma (svrbež, peckanje i vaginalni iscjedak) te je dobro podnošljiv na mjestu aplikacije. Siguran je za uporabu uz zanemarivu sistemsku resorpciju. Jednokratna doza od 600 mg lokalno apliciranog fentikonazola jednako je djelotvorna kao 150 mg oralno uzetog flukonazola te se ta doza preporučuje kod svih žena s kompliciranom vaginalnom kandidijazom, s time da se doza može po potrebi ponoviti u razmaku od 72 sata. Produljeno djelovanje od 48-72 h ima produljeni protektivni učinak te značajno umanjuje povrat infekcije s istim učinkom kao i jednokratna oralna primjena flukonazola, te bržim uklanjanjem pruritusa nego kod primjene oralne terapije. Osim u kompliciranim slučajevima, jednokratna doza od 600 mg fentikonazola namijenjena je svim ženama koje zbog stila života preferiraju jednokratnu terapiju. Osim jednokratne doze fentikonazol se može koristiti i u obliku kreme za trodnevnu intravaginalnu uporabu i uporabu na vanjskom dijelu genitalija. Fentikonazol se može koristiti i u obliku trodnevne terapije mekim vaginalnim kapsulama u dozi od 200 mg fentikonazola. Trudnice i dojilje ga moraju koristiti pod nadzorom liječnika. Ženama s rekurentnim vulvovaginitisom (više od četiri epizode godišnje) predlaže se supresivna preventivna terapija koja je bolja nego liječenje individualnih epizoda.

Saznajte više o terapiji gljivičnih infekcija rodnice fentikonazolom na www.lomexin.hr!

Prevencija gljivičnih infekcija rodnice

Preventivne mjere znatno doprinose u sprečavanju povrata bolesti, a podrazumijevaju promjene prehrambenih navika, kontrolu hiperglikemije, izbjegavanje alkohola, promjenu kontraceptiva, odstranjivanje materničnog uloška, korištenje mehaničke zaštite prilikom spolnog odnosa uz mjere za ublažavanje vlažnosti stidnice i rasta mikroba, a koji uključuju higijenu stidnice i nošenje široke, upijajuće pamučne odjeće koja omogućuje kolanje zraka. Primjena lokalnih preparata koji sadrže niske doze estrogena može znatno doprinijeti poboljšanju izlječenja kao i preparata koji održavaju i stabiliziraju pH rodnice. Kod svrbeža koji ne prolazi na sistemsku i lokalnu terapiju u diferencijalno dijagnostičko razmatranje ulaze i razne dermatološke dijagnoze, a uvijek treba isključiti i prekanceroze.

Literatura:

  1. F Tumietto, L Giacomelli Fenticonazol : an effective topical treatment for superficial mycoss as the first step of antifungal stewrardis program. European Rewiew for Medical Pharmoacological Scienses 2017;21:2749-2756

  2. Arendrup MC. Candida and candidaemia. Susceptibility and epidemiology. Dan Med J. 2013 Nov; 60 (11):B4698

  3. Karelović D, Karelović L. Vulvovagibnalna mikoza. U: Infekcije u ginekologiji i perinatlogiji. Ur:karelović D i sur. Medicinska Naklada, Zuagreb, 2012; 437-57.

  4. https://www.cdc.gov/std/tg2015/candidiasis.htm

  5. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16

  6. Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, Filler SG, Pappas PG, Dismukes WE, Edwards JE. Practice guidelines for the treatment of candidiasis. Infectious Diseases Society of America, . 2000 Apr;30(4):662-78. Epub 2000 Apr 20.

  7. Veronese M et al., Mykosen 1987;30 (8):386-90. Periti P. et al Journal of Chemotherapy 1999; 11(3):3-42

  8. Reyesm jr, Villanueva Reynoso C, Ramos CJ, et al. Eficacia y toleranca de 200 mg de fenticonazol vs 400 mg de miconazol en el tratamiento intravaginal de la vulvovaginitis micotica. Gonecol Obstet Mex 2002;70:59-65

  9. Veronese M et al. Arzneim Forsh/Drug Res 1981; 31:2133

  10. Murina F, Graziottin A, Felice R at all. IL Trattamento „Short Course” della candidosi vulvovaginale acuta:studio comparativo tra il fluconazolo e il fenticonazolo intravaginale. Minerva Ginecol 2012;64:89-94

  11. Fenticonazole – Summary on experience in treatment of gynaecological and dermatological infections, Recordati, 2008.

  12. Živaljević B, Golubović I, Seratlić J, et all. Efikasnost fentikonazola u liječenju vaginalne kandidijaze. Srp Arh Celok Lek 2012;140:469-74

  13. Veraldi S, Milani R. Topical fenticonazole in dermatology and gyneacology: current role in therapy. Drugs 2008;68(15):2183-94

  14. Hainer BL, Gibson MV. Vaginitis: Diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2011;83(7):807-815

  15. їsch J. Evaluation de la rapidité d'efficacite d d’un ovule ă administration unique de nitrate de fenticonazole. Contracept Fertil Sex 1996;24:417-22

  16. Periti P. et al Journal of Chemotherapy 1999; 11(3):3-42.

Najnovije

Najčitanije