Liječenje hipertireoze

Na odluku o liječenju utječe niz čimbenika kao dob, tip/uzrok hipertireoze, dostupnost odgovarajućih oblika liječenja, alergija na lijekove, težina simptoma i dodatne bolesti.

Lijekovi

Najčešća terapija su antitireoidni lijekovi, tireostatici. U bolesnika odabranih za dugotrajnu antitireoidnu terapiju gotovo uvijek se može postići zadovoljavajuća kontrola ukoliko se primijeni odgovarajuća doza lijeka. Lijekovi izbora su propiltiouracil (npr. 100-150 mg svakih 6-8 h) te metimazol.

Propiltiouracil djeluje brže jer smanjuje pretvorbu T4 u T3 i tako dovodi do bržeg poboljšanja i smanjenja simptoma. Ovi lijekovi stvaraju kemijsku blokadu proizvodnje hormona štitnjače, a djeluju samo dok se lijek primjenjuje. Jednom kad se postigne normalna razina hormona štitnjače, eutireoza, dnevnu dozu treba smanjiti na najmanju količinu koja može kontrolirati bolest. Zbog prevelike količine ovih lijekova može nastati suprotno stanje - manjak hormona, odnosno hipotireoza pa se u nekim klinikama zajedno s ovim lijekovima daju i hormoni štitnjače (levotiroksin). Nije moguće predvidjeti koliko dugo će bolesnik trebati uzimati lijekove jer je to određeno prirodnim tijekom bolesti. Općenito, dužim uzimanjem lijekova veća je mogućnost dobrog stanja bolesnika nakon prestanka. Općenito se liječenje provodi 12-24 mjeseci nakon čega 35-50% bolesnika ostaje bez tegoba duže vrijeme ili neograničeno. Glavna nuspojava uzimanja antitireoidnih lijekova je smanjenje broja leukocita, leukopenija, što u težim slučajevima zahtijeva prekid uzimanja lijekova. Ponekad se pojavi alergični osip ili preosjetljivost na lijek. Te komplikacije mogu nestati ako se uz smanjenu ili istu dozu daju lijekovi antihistaminici ali se u slučaju pojave preosjetljivosti radije prelazi na drugi lijek. U rijetkim slučajevima javlja se potpuni nestanak granulocitnih leukocita, hepatitis, vrućica i bolovi u zglobovima.

Osim terapije lijekovima koji ometaju stvaranje hormona liječenje hipertireoze provodi se i uništavanjem tkiva štitnjače čime se ograničava stvaranje hormona. To se postiže radioaktivnim jodom ili kirurškim putem. Ovako se postižu trajne promjene građe žlijezde, kontrola aktivne faze te je veća vjerojatnost sprječavanja kasnijeg ponavljanja simptoma. Međutim, kirurški zahvat ili zračenje lakše mogu izazvati kasniju hipotireozu.

Jodid sprječava otpuštanje hormona iz štitnjače i njegovi povoljni učinci nastaju znatno brže nego kod antitireoidinh lijekova. Stoga se koristi u bolesnika s tireotoksičnom krizom i teškom bolesti srca. Odgovor na terapiju jodom često je nepotpun i prolazan, a kako povećava zalihe hormona u žlijezdi može odgoditi povoljno djelovanje antitireoidnih lijekova. Stoga se radi sigurnosti jodid koristi isključivo u kombinaciji s antitireoidnim lijekovima.

Kortikosteroidi u velikim dozama (npr. 2 mg deksametazona svakih 6 h) mogu se dati kad je potrebno hitno suzbijanje tireotoksikoze; oni smanjuju koncentraciju T4 u krvi.
Natrijev ipodat, jodno kontrastno sredstvo za rendgensko snimanje ima slično djelovanje kao kortikosteroidi. Jod oslobođen iz ovog sredstva sprječava izlučivanje T3 i T4 iz štinjače, a T3 u krvi se još smanjuje djelovanjem ipodata.

Adrenergični antagonisti, beta blokatori, se koriste zbog živčane komponente bolesti. Propranolol je iz te skupine lijek izbora zbog neznatnih nuspojava. Doze od 40-120 mg na dan mogu kontrolirati znojenje, tresavicu i ubrzano lupanje srca, a donekle smanjuje i pretvaranje T4 u T3. Propranolol ne djeluje na temeljne metaboličke poremećaje pa ga treba upotrebljavati samo kao pomoćnu terapiju i to u vrijeme dok se očekuje odgovor na druge terapije, pri liječenju tireotoksične krize. Atenolol, metoprolol i nadolol drugi su lijekovi iz ove skupine koji se također mogu koristiti.

Radioaktivnim jodom (131I) oštećuju se stanice štitnjače. Ovaj je oblik liječenja relativno jednostavan, ekonomičan, djelotvoran te se njime izbjegavaju operacijske i postoperacijske komplikacije koje su uvijek moguće pri kirurškom zahvatu.

Budući je jod potreban za proizvodnju njenih hormona štitnjača ga uzima iz krvi bez obzira na njegov oblik. Kasnih 1930-ih godina liječnici su uočili kako štitnjača uzima radioaktivni jod isto kao i normalni što je osnova ove terapije. Kod ovog oblika liječenja pacijent uzima kapsulu ili pije vodu s radioaktivnim jodom koji je bez okusa i mirisa. Nakon što se proguta, radioaktivni jod iz crijeva ulazi u krv te ga brzo upijaju hiperaktivne stanice štitnjače. Tijekom nekoliko tjedana koliko obično traje liječenje radioaktivni jod oštećuje stanice koje su ga uzele. Rezultat je smanjenje veličine štitnjače, smanjenje proizvodnje njenih hormona i normalizacija koncentracije hormona u krvi. Iako se liječnici maksimalno trude izračunati optimalnu količinu radioaktivnog joda za kontroliranje poremećaja ponekad se javljaju nuspojave: pacijent može i dalje imati hipertireozu, iako u blažem obliku nego ranije, a češće razvija hipotireozu kod koje je smanjena proizvodnja hormona štitnjače. Čak 40-70% pacijenata liječenih radioaktivnim jodom će razviti hipotireozu nekoliko mjeseci ili više godina nakon završetka terapije. Srećom hipotireoza se lako liječi nadomještanjem hormona štitnjače preparatima koji se uzimaju jednom dnevno. Ovakvo liječenje se tada uzima doživotno. Premda se hipotireoza lako liječi podmukao nastanak može prikriti dijagnozu dok se ne razviju ozbiljne komplikacije i stoga neki liječnici preporučuju sve bolesnike liječiti velikim dozama radioaktivnog joda kako bi se osiguralo izlječenje tireotoksikoze i nakon toga nastavilo trajno nadomjesno liječenje hormonima štitnjače.

Kad se kod odraslih primjenjuje u terapijskim dozama ne nalazi se povećana naknadna učestalost karcinoma i leukemija. Međutim, kad se primjenjuje kod djece ova terapija može biti čimbenik rizika za nastanak karcinoma. Iako nije dokazano kako potiče mutacije mnogi liječnici ovu terapiju preporučuju osobama starijim od 30 godina ili onima koji više ne žele imati djecu. Osim toga, što je duže trajanje života nakon terapije veća je vjerojatnost razvoja hipotireoze. Stoga se kod mlađih osoba ova terapija preporučuje ako se hipotireoza javlja nakon kirurškog zahvata, onima koji odbijaju kirurški zahvat te onima kod kojih se iz bilo kojeg razloga kirurški zahvat ne može obaviti.

Hipotireoza nije česta posljedica kad se ovaj način liječenja primjenjuje za toksičnu multinodoznu strumu jer je aktivnost pojedinih dijelova žlijezde kod ove bolesti promjenjiva pa će ranije mirna područja proizvoditi hormon umjesto onih koje je uništio radioaktivni jod.

Doze radioaktivnog joda razlikuju se kod različitih bolesti pa je kod multinodozne toksične strume obično potrebna veća doza nego kod Gravesove bolesti.

Radijacijski tireoiditis, upala štitnjače uslijed zračenja, povremeno se javlja kao neposredna komplikacija terapije radioaktivnim jodom. Pojavljuje se obično unutar 7-10 dana.

Kirurški zahvat

Ponekad je potrebno odstranjivanje dijela štitnjače kako bi se kontrolirala bolest. Ako je samo jedan čvor u štitnjači hiperaktivan operacija je vrlo jednostavna - uklanja se samo taj čvor.
Ako je prisutno mnogo hiperativnih čvorova (multinodozna toksična guša) ili je cijela žlijezda hiperaktivna (Gravesova bolest), kirurg će trebati gotovo cijelu štitnjaču. Ovaj se postupak naziva suptotalna tireoidektomija. Prije kirurškog zahvata bolesnike je lijekovima potrebno dovesti u eutireoidno stanje, odnosno stanje normalne koncentracije hormona štitnjače.

Rane komplikacije ovog zahvata su anestetički incidenti, krvarenje koje ponekad uzrokuje teškoće disanja i oštećenje povratnog živca s paralizom glasnica. Kasne su komplikacije infekcija rane, krvarenje, hipoparatireoza i hipotireoza. Kirurški zahvat metoda je izbora u većih i nodoznih struma, kod hipertireoze dužeg trajanja s porastom guše, kod kontraindikacija za primjenu tireostatika te upornih i čestih recidiva bolesti.

www.medicina.hr