Treći krajnik - adenoidi

Definicija adenoida

Tzv. "treći krajnik" koji se još naziva adenoidne vegetacije, adenoidi i ždrijelni krajnik limfno je tkivo smješteno u sredini stražnjeg zida nosnog ždrijela.

Nazivlje

Latinski naziv: tonisilla pharyngis; vegetationes adenoidea
Engleski naziv: adenoid tissue, adenoids

Građa i funkcija adenoida

Adenoidi se nalaze na stražnjem zidu nosnog dijela ždrijela, dakle iza nosnih hodnika i nosne šupljine. Razvijaju se od infiltracije jedne vrste bijelih krvnih stanica, limfocita, u 16. tjednu trudnoće. Dio su Waldeyerova prstena limfnog tkiva koji se sastoji uglavnom od adenoida, tubarnih krajnika, nepčanih krajnika i jezičnog krajnika.

Adenoidi su prisutni pri rođenju te se tada počinju povećavati. Kao i krajnici rastu do dobi od 5-7 godina te daju simptome hrkanja, začepljenosti nosa i teškoće s disanjem u dobi djeteta 18-24 mjeseca. Do školske dobi adenoidi se smanjuju te su u tinejdžerskoj dobi obično toliko mali da više ne uzrokuju simptome.

Uloga je zaštita od mikroorganizama i infekcija kroz poticanje imunološkog odgovora. Ukoliko ovo tkivo previše naraste može smanjiti ili potpuno onemogućiti tijek zraka kroz nos, uzrokovati infekcije nosa, grla, sinusa i uha te dovesti do raznih komplikacija povezanih s disanjem na usta: poremećaji nepca, zubala srca i pluća. Građa tkiva adenoida ista je kao građa nepčanih krajnika, ali se bolesti ova dva tkiva razlikuju zbog razlike u njihovu smještaju. Zbog svog smještaja ne primjećuju se pri običnom pogledu u nos i usta te su stoga teško razumljivi pacijentima, a često i liječnicima koji nisu otorinolaringolozi.

Mikroorganizmi

Zbog svog smještaja iza nosa i iznad usta adenoidi su dostupni brojnim mikroorganizmima. U dobi od 6 mjeseci tu se mogu naći bakterije Lactobacillus, anaerobni Streptococcus. Actinomyces, Fusobacterium i Nocardia. Normalna bakterijska flora adenoida sastoji se od alfa-hemolitičkog streptokoka i enterokoka, Corynebacterium sp., koagulaza-negativan stafilokok, Neisseria sp, Haemophilus sp, Micrococcus spp. i Stomatococcus spp..

Adenoidi se mogu inficirati te sekundarno uzrokovati ponavljane infekcije uha, nosa i sinusa.

Razvoj bolesti trećeg krajnika

Na temelju literature adenoidi mogu biti značajan čimbenik u nastanku kroničnog sinusitisa i upale uha jer u njima može postojati akutna ili kronična infekcija - adenoiditis. Tip i količina patogenih bakterija ovise o tipu bolesti i dobi djeteta. Najčešće infekciju uzrokuju Haemophilus influenzae, hemolitički streptokok skupine A, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis i Streptococcus pneumoniae, obično tim redoslijedom po učestalosti.

Odstranjivanje trećeg krajnika, bez obzira na njegovu veličinu, otklanja ili umanjuje znakove i simptome upale nosa i sinusa te smanjuje učestalost infekcija srednjeg uha.

Simptomi povećanja adenoida

Trijas slijedećih simptoma: nazalni govor (govor začepljenog nosa), hrkanje i disanje na usta, ukazuje s velikom vjerojatnošću na povećanje adenoida. Drugi simptomi mogu biti: oslabljen sluh, iscjedak iz nosa, dugotrajan kašalj, poremećen govor i glavobolja.

Prilikom pregleda ovi pacijenti imaju karakterističan izgled lica koje se naziva adenoidno lice (facies adenoidea): usko lice, kratka gornja usna, izbočeni sjekutići, otvorena usta

Posljedice povećanja adenoida

Povećani treći krajnik može uzrokovati ponavljanu ili dugotrajnu upalu uha, upalu nosa, ždrijela i sinusa te začepljenje nosa.

Ponavljana ili trajna upala srednjeg uha

Upala srednjeg uha, trajna ili ponavljana, ima više uzročnika te ima dobne karakteristike. Dva glavna čimbenika za nastanak bolesti srednjeg uha su imunološki sustav i Eustahijeva tuba (cjevčica koja povezuje grlo i uho). Novorođenčad imaju nerazvijen imunološki sustav i funkciju Eustahijeve tube što se s vremenom popravlja. Zbog sazrijevanja mnoga djeca upale uha jednostavno prerastu pa im se u kasnijoj dobi više ne ponavljaju.
Trajna infekcija uha kod djece je obično povezana s trajnom nezrelom funkcijom Eustahijeve tube, poremećajima povezanim s kroničnom upalom adenoida ili alergijskom upalom nosa.
Istraživanja pokazuju kako je odstranjivanje adenoida učinkovito u sprječavanju kronične/ponavljajuće upale srednjeg uha kod djece starije od 4 godine. Adenoidektomija prije 3. godine je siguran zahvat, ali nije dokazana učinkovitost u sprječavanju upala srednjeg uha, nosa i sinusa u djece do 3 godine.
Još uvijek nije istraženo na koji način bakterije naseljene u adenoidima uzrokuju ponavljane upale uha: uzrokujući upalu Eustahijeve tube i smanjujući njenu prohodnost ili uzrokujući trajnu blagu infekciju srednjeg uha.

Kronična upala sinusa

Za pacijente s kroničnom upalom sinusa adenoidi predstavljaju rezervoar infekcije. Ovaj je zaključak donesen temeljem zapažanja o poboljšanju simptoma kronične upale sinusa nakon odstranjenja adenoida, ovisno o njihovoj veličini.

Začepljenje nosa

Povećani adenoidi mogu smanjiti prohodnost nosa te uzrokovati njegovu začepljenost, hrkanje i disanje kroz usta. Ovi se simptomi mogu preklapati sa simptomima kronične upale sinusa, a smanjena prohodnost nosa isto tako može doprinijeti njenom nastanku.
Često povećani adenoidi (i krajnici) mogu otežati disanje pa i uzrokovati epizode prestanka disanja (apnea), osobito noću.

Liječenje bolesti adenoida

Upala adenoida može se povući na antibiotsko liječenje, a ponekad je zbog prevelikih adenoida potrebno njihovo kirurško odstranjenje. Naglo začepljenje gornjih dišnih putova zbog upale adenoida i nepčanih krajnika (koje se najčešće viđa kod mononukleoze) liječi se postavljanjem pomagala za disanje (airway), kortikosteroidima, intravenskim antibioticima te hitnim kirurškim odstranjenjem kod pacijenata koji ne reagiraju na ovakvu terapiju.
Kirurško odstranjivanje trećeg krajnika - adenoidektomija
Adenoidektomija (adenotomija) je kirurški zahvat kojim se odstranjuju adenoidne vegetacije, adenoidi, odnosno treći krajnik.
Adenoidektomija je često povezana s drugim kirurškim zahvatima kao što je tonzilektomija i postavljanje cjevčica za timpanostomiju u bubnjić.
Usprkos pedesetogodišnjim istraživanjima još uvijek postoje nesuglasice oko indikacija za adenoidektomiju. Ovaj se zahvat najčešće provodi kod djece.

Povijest zahvata

Adenoidektomiju je prvi put izveo Willhelm Meyer iz Copenhagena u 19. stoljeću kad je pretpostavio kako su adenoidne vegetacije odgovorne za nazalne simptome i poremećaj sluha.
Odstranjivanje nepčanih krajnika koji se nalaze u ustima se pak izvodi gotovo 2000 godina; Celsus je prvi opisao zahvat 50 godina poslije Krista; koristio je primitivni skalpel za njegovo izvođenje. Paul od Egine je 625. opisao odstranjenje ovih krajnika (tonzilektomija) čime je dao svoj doprinos. Sredinom 18. stoljeća Caque od Rheimsa je prvi počeo redovito obavljati ovaj zahvat.
Skrivani smještaj adenoida, za razliku od dobro vidljivih krajnika u ustima, sasvim je sigurno najvažniji čimbenik zašto se zahvat njihova odstranjenja kasno počeo provoditi.
Početkom 20. stoljeća ove su se dvije operacije počele izvoditi istovremeno jer su krajnici i adenoidi smatrani izvorima infekcije koji uzrokuju mnoge druge bolesti. Adenotonzilektomija je uskoro postala jedan od najčešće izvođenih kirurških zahvata te je jedina indikacija, skoro, bila da svi ovi krajnici još nisu izvađeni.
Tonzilektomija i adenoidektomija (T&A) smatrane su liječenjem izbora kod anoreksije, mentalne retardacije, nekontroliranog mokrenja ili jednostavno kao mjera za dobro zdravlje.
Kako god čudno zvučale ove indikacije, one se mogu racionalno objasniti. Djeca s poremećajem uhranjenosti nakon ova dva zahvata imaju bolji apetit i dobivaju na masi jer im grlo više nije često bolno i bolje dišu.
Djeca sa stalnim iscjetkom iz upaljenog uha često imaju gubitak sluha i odgođen razvoj govora te se mogu obilježiti kao mentalno retardirana. Nekontrolirano mokrenje (enureza) je istraživano te se zaključilo kako veliki krajnici i adenoidi sprječavaju normalno disanje kroz nos, što remeti san, umanjuje normalne kontrolne mehanizme mokrenja u mozgu i moždanom deblu. Zbog velikog broja indikacija ova su dva zahvata postala gotovo univerzalna za djecu školske dobi početkom 20. stoljeća.
U 1930-im i 1940-im široka uporaba T&A postala je upitna jer su razvijeni antimikrobni lijekovi kojima su se mogle liječiti upale krajnika i adenoida, došlo je do prirodnog pada učestalosti dišnih infekcija među školskom djecom, neka su istraživanja pokazala kako ovi zahvati nisu toliko učinkoviti koliko se misli te je uočeno kako nakon ova dva zahvata postoji veća sklonost obolijevanju od poliomijelitisa (prije nego je cjepivo razvijeno).
Nakon ovog poljuljanog povjerenja u T&A provodila su se brojna istraživanja kojima je cilj bio utvrditi prave indikacije za zahvate.

Indikacije za adenotomiju

Jedina apsolutna indikacija za adenoidektomiju jest zapreka dišnih putova s posljedičnim razvojem plućnog srca (bolest srca nastala zbog dišnih poremećaja).
Odstranjivanje trećeg krajnika preporučuje se i kod slijedeće djece:
- kojim je treći krajnik potpuno ispunio i zatvara dio ždrijela iza nosnih hodnika
- djeca s čestom gnojnom upalom uha
- djeca s čestom seroznom upalom uha
Relativne indikacije su: začepljenje nosa s iscjetkom, disanje na usta, začepljenje Eustahijeve tube s upalom uha i/ili provodnim gubitkom sluha, abnormalan govor i poremećen razvoj zubi i lica. Sumnja na malignu bolest krajnika također je jedna od indikacija.

Kontraindikacije za adenotomiju

Odstranjivanje adenoida ne preporičuje se ako postoje:
- poremećaji zgrušavanja krvi, bez obzira na uzrok
- akutne upalne bolesti
- akutna upala srčanog mišića
- neregulirane srčane greške
- neregulirana šećerna bolest
- epidemija zaraznih bolesti

Postoperativne komplikacije
Moguće neželjene posljedice kirurškog zahvata su:
- krvarenje koje može nastati odmah nakon operacije ili nakon nekoliko dana, čak i nakon dva tjedna
- povraćanje
- dehidracija
- bol u ušima
- dišne komplikacije, npr. edem (oteklina, nakupljanje tekućine) pluća - najčešće se viđa kod djece koja imaju epizode prestanka disanja u snu, Downov sindrom, cerebralnu paralizu i prirođene defekte
- upalne komplikacije (apsces ždrijela, flegmona, sepsa)
- djelomično iščašenje zgloba između kosti glave i prvog kralješka (subluksacija atlantookcipitalnog zgloba) - ovoj su komplikaciji sklona djeca s Down sindromom, Arnold-Chiari malformacijom, ahondroplazijom i reumatoidnim artritisom
- oštećenje nepčanih lukova i resice
- zaostajanje dijela tkiva krajnika
- povećani rast ostalog limfnog tkiva u ždrijelu i na korijenu jezika
- nastanak kronične atrofične suhe upale ždrijela
- ožiljci i oštećenja mišića koji remete funkciju Eustahijeve tube
- suženje nosnog ždrijela (nazofaringealna stenoza)
- nazalni govor zbog oštećenja mekog nepca
- smrtnost pri ovom zahvatu jest 1 pacijent na svakih 16 000 - 35 000 zahvata, a razlozi su najčešće komplikacije anestezije i krvarenje

Postupak nakon odstranjenja adenoida

Zahvat se najčešće radi djeci koja su nekoliko dana nakon operacije obično klonula, bez energije te mogu biti nemirna noću.

Prehrana
Prva tri dana nakon zahvata dijete treba piti mnogo tekućine - na dan nakon zahvata može piti bistre sokove kao sok od jabuke. Nakon prvog dana mnoga djeca počinju jesti s laganom dijetom uključujući juhe, krumpire, banane, jaja i sok od jabuke. Dijete može nastaviti jesti normalnu hranu kad se osjeća spremno za to. Ukoliko su potrebna određena prehrambena ograničenja, liječnik će dati informacije o tome.

Aktivnost
Prvih nekoliko dana potrebno je mirovanje, a nakon toga postupan povratak svakodnevnim aktivnostima i školi/vrtiću kad se dijete osjeća dobro.

Bol
Bolovi nakon zahvata mogu se liječiti analgeticima pri čemu treba izbjegavati acetilsalicilnu kiselinu (Andol, Aspirin).

Neugodan zadah iz usta
Zbog cijeljenja operacijske rane i čišćenja tkiva često djeca imaju neugodan zadah iz usta. To se može ublažiti grgljanjem i ispiranjem usta blagom otopinom koja se može kupiti u ljekarni. Žvakanje žvakaćih guma također pomaže.

Hrkanje
Tijekom oporavka od zahvata zbog oteklina djeca dišu na usta te često hrču. Hrkanje se može smanjiti stavljanjem većeg jastuka.

Vrućica
Prvih nekoliko dana nakon zahvata djeca mogu imati nešto višu tjelesnu temperaturu [37.2-38.3°C] zbog čega se ne treba uznemirivati već djetetu dati mnogo tekućine i eventualno koristiti lijekove za snižavanje temperature. Ukoliko je temperatura veća od 38.8 preporučljivo je javiti se liječniku.

Krvarenje
Iz nosa i/ili usta ne bi smjelo biti krvarenja. Ukoliko se krvarenje pojavi, dijete treba posjesti uspravno ili leći na bok te se što prije javiti liječniku ili dijete odvesti na hitni prijem za medicinsku pomoć.

Mučnina i povraćanje
Obično se javljaju unutar prvih 6 sati, a ako traju duže svakako treba obavijestiti liječnika.

www.medicina.hr