Rizična trudnoća stvarnost ili rezultat medicinskih dostignuća

Trudnoća i porođaj u svojoj definiciji obuhvaćaju proces začeća, iznošenja i donošenja ljudskog potomstva na svijet. To je prirodan proces koji je genetski i biološki savršeno točno predodređen pa u oko 80% slučajeva trudnoća i porođaj protječu bez osobitih komplikacija. Međutim, za oko 20% trudnoća i porođaja može se reći da su popraćeni lakšim ili težim komplikacijama koji takvu trudnoću unaprijed čine više ili manje rizičnom ili se pak na temelju očitih i jasno očitovanih poremećaja takva trudnoća smatra patološkom, odnosno poremećenom. Laički se odmah nameće pitanje pa kako su onda rađale naše bake i kolika je stopa komplikacija bila u vrijeme kada medicinska skrb nije ni izbliza bila na razini poput današnje.

Porodništvo jučer i danas

Suvremeno porodništvo je grana medicine koja provodi zdravstvenu zaštitu majke i djeteta za vrijeme trudnoće i samog poroda. Dio je interdisciplinarnog, znanstvenog i stručnog područja - perinatologije ili perinatalne medicine.

Perinatalna medicina obuhvaća porodništvo ili opstetriciju (zaštita majke i fetusa tijekom trudnoće), a uz to i neonatologiju.

Perinatologija obuhvaća razdoblje razvoja zametka od začeća, zatim razvoj ploda ili fetusa sve do rođenja i novorođenče tijekom prvih sedam dana života.

Neonatologija je grana pedijatrije koja brine za zdravlje novorođenog djeteta od rođenja do kraja prvog mjeseca života.

Porodništvo se razvilo iz primaljstva, koje je staro koliko i čovječanstvo. Primaljstvo je vjekovni zanat kojeg su obavljale žene s više ili manje iskustva, bez posebnog naukovanja. Ipak, tijekom 19. stoljeća se u Europi javljaju prve primaljske škole pa primaljstvo poprima karakter sustavne edukacije, a babice postaju službeno kvalificirane osobe za pomoć pri porođaju. U isto vrijeme, liječnici opće medicine i kirurzi bili su pozivani da rješavaju komplicirane slučajeve zastoja u porođaju i abnormalnih poroda te da spašavaju život majke u porodu. Tek od početka 20. stoljeća pojavljuje se kategorija specijalista porodničara koji je posebno specijaliziran za komplikacije tijekom trudnoće i poroda. Od tada znakovito raste učestalost prepoznatih komplikacija tijekom trudnoće, sustavno se planira redoviti nadzor trudnice i izdvajaju se trudnice s komplikacijama koje se prije poroda smještavaju u bolnice radi intenzivnog nadzora majka i ploda te planiranog porođaja u bolnici, a ne kod kuće.

Ovo je samo ukratko opis razvoja i napora da trudnoća, kao normalno i prirodno stanje održanja humane vrste, bude sagledano i kao izvor povremenih, ozbiljnih, ponekad i po život opasnih komplikacija. Sredinom 20. stoljeća, saznanja iz područja porodništva i spoznaje o najčešćim komplikacijama u trudnoći predstavljaju osnovu na temelju koje porodničari prestaju biti kroničari tragičnih ishoda, već, suprotno tome, postupno postaju proroci u pravodobnom otkrivanju i liječenju komplikacija, koje su donedavno bile tumačene kao neizbježne posljedice promjena koje izaziva trudnoća u organizmu svake žene. Upravo tada su i utemeljeni termini rizične i patološke trudnoće, kao temeljnih kategorija koje iziskuju intenzivniji i brižniji nadzor u odnosu na normalne trudnoće, neopterećene ikakvim prijašnjim ili sadašnjim poremećajima. Moramo napomenuti važnu činjenicu: razvoj medicine, medicinske dijagnostike i primjena novih kliničkih i laboratorijskih tehnika rezultiraju otkrićem sve većeg broja novih, do nedavno nepoznatih rizičnih čimbenika pa se sukladno tome povećava i broj trudnoća s raznim čimbenicima rizika. Ali, to je neizbježna posljedica razvoja sveukupne znanosti i tehnologije.

Rizična trudnoća ne znači uvijek i nepovoljan ishod

Pod pojmom rizične trudnoće smatra se svaka ona trudnoća za vrijeme koje postoji nekakva otežavajuća okolnost koja predstavlja potencijalnu opasnost za krajnji ishod trudnoće. Primjerice: podatak o prethodno postojećim pobačajima ili prijevremenim porođajima, postojanje obiteljskih ili nasljednih bolesti koje se mogu pogoršati tijekom trudnoće, kronične bubrežne bolesti, kronične ginekološke ili mokraćne infekcije, šećerna bolest, dob trudnice veća od 35 godina, trudnoća nakon liječene neplodnosti ili trudnoća postignuta metodama umjetne oplodnje i slično. Udio takvih trudnoća s prethodno postojećim opterećenjem je oko 20% u skupini svih trudnoća. Sva takva i slična stanja su potencijalno opasna, jer se tijekom trudnoće mogu pogoršati i time poremetiti njezino normalno napredovanje te ugroziti zdravlje majke i djeteta. Ali, istodobno, uz brižljiv nadzor i primjerenu terapiju uopće ne moraju rezultirati pogoršanjem i ne moraju poremetiti normalan tijek trudnoće. To će prvenstveno ovisiti o ranom i pravodobnom upoznavanju svog liječnika s navedenim rizičnim čimbenicima, ponekad čak i prije početka trudnoće. U ovim slučajevima će od presudne važnosti biti dvije stvari: prvo - detaljan razgovor na samom početku trudnoće (anamneza), u kojem će se predočiti sva dokumentacija i sva saznanja o prethodno postojećim bolestima; drugo - pravodobne pretrage i probir za otkrivanje određenih poremećaja prije no što nastanu prvi simptomi pridruženih bolesti. Tada će biti dovoljno vremena za kompletnu obradu, primjeren nadzor i smanjenje rizika na najmanju moguću mjeru.

Patološka trudnoća - neizbježni izazov suvremenoj medicini

Nasuprot navedenom pojmu rizične ili uvjetno poremećene trudnoće, valja razlikovati patološku ili već poremećenu trudnoću s nazočnim komplikacijama. Udio takvih trudnoća je oko 10-12%. Najčešći poremećaji koji se javljaju u našoj populaciji trudnica i koji takvu trudnoću čine poremećenom ili patološkom su: prijeteći i spontani pobačaj, prijevremeni porođaj, hipertenzija, upala bubrega i mokraćnog sustava, zastoj rasta fetusa zbog poremećenog rada posteljice, šećerna bolest u trudnoći, posebni poremećaji vezani za višeplodnu trudnoću te razvojne anomalije i nakaznosti nerođenog djeteta. Upravo u tu svrhu postoje i specijalnosti unutar naše struke, kao i specijalizirani perinatalni centri tj. odjeli za nadzor i liječenje takvih trudnica.
Uspješnost u otkrivanju i liječenju patološke trudnoće ne ovisi samo o znanju i sposobnosti liječnika koji se time bave, već je izravno vezana i za sveukupni standard zdravstvene skrbi unutar određene države i nacije. To se posebno odnosi na mogućnost nabave i primjene skupocjene tehničke opreme za dijagnostiku pojedinih poremećaja (primjerice ultrazvučni aparati, kardiotokografski uređaji, pH-metri, oksimetri i slično), a isto tako i za nabavu aparata koji služe za održavanje prijevremeno rođene djece na životu (inkubatori, respiratori, monitori za nadzor vitalnih funkcija i slično).

Nažalost, naša zemlja se ubraja u skupinu zemalja u razvoju koja se ne može pohvaliti zavidnim i dovoljnim brojem takvih uređaja u odnosu na sveukupni broj porođaja i poremećenih trudnoća. Stoga je neophodno i važno razvijati strategije preventivne medicine, odnosno pravodobnog otkrivanja mogućih poremećaja, kako bi broj i težina kasnijih komplikacija bio što manji. Štoviše, najnovija medicinska saznanja upravo govore u prilog jedne važne činjenice - početak svih poremećaja u trudnoći najčešće nastaje već na samom početku trudnoće, a samo je pitanje težine poremećaja i kada će se očitovati prvi simptomi. To naročito vrijedi za hipertenziju u trudnoći i poremećaje u radu i funkciji posteljice. Upravo zato, strategija ranog probira rizičnih slučajeva i preventivne mjere u porodništu predstavljaju najučinkovitiji dio moderne antenatalne zaštite.

Otkrivanje mogućih komplikacija

Antenatalna zaštita obuhvaća sve djelatnosti usmjerene na nadzor trudnoće i otkrivanje mogućih komplikacija. Svaka trudnica morala bi se javiti na pregled ginekologu nedugo po izostanku menstruacije radi potvrde postojanja trudnoće, a sav daljnji postupak nadzora ovisi o procjeni radi li se o normalnoj trudnoći ili trudnoći opterećenoj nekim od navedenih rizika. Antenatalna zaštita podrazumijeva trudničke, odnosno ginekološke preglede, ultrazvučne preglede i laboratorijsku obradu. O broju i namjeni ultrazvučnih pregleda pisali smo u jednom od prethodnih brojeva pa to nećemo sada ponavljati. Što se tiče trudničkih pregleda, odnosno posjeta trudničkoj ambulanti, trebalo bi ih biti barem devet, što zapravo znači trudnički pregled jednom mjesečno. Naravno, prvi pregled će biti možda tek u drugom ili trećem mjesecu trudnoće, ali će zato potkraj trudnoće (iza 36. tjedna) pregledi biti raspoređeni na svakih 7-14 dana. Neovisno o navedenim trudničkim pregledima, valjalo bi obaviti i tri ultrazvučna pregleda (između 10. i 12. tjedna; između 18. i 20. tjedna te između 32. i 36. tjedna).

Važno je upamtiti da posjet trudničkoj ambulanti ne znači samo ginekološki pregled. Ponekad će sam ginekološki pregled biti i najmanje važan dio trudničkog pregleda. Sastavni dio svakog posjeta trudničkoj ambulanti mora biti kontrola krvnog tlaka, brza analiza mokraće tzv. test-trakom radi otkrivanja bjelančevina ili šećera u mokraći, kontrola tjelesne težine, a tek potom i pregled. Pregled trudnice podrazumijeva vanjski i unutarnji pregled.

Vanjski pregled obuhvaća procjenu veličine maternice, veličine i položaja djeteta, izgleda zdjelice te slušanje otkucaja djetetova srca slušalicom ili ultrazvukom. Unutarnji pregled uključuje kontrolu papa-testa na početku trudnoće (ako nedavno već nije učinjen), pregled otvorenosti grlića maternice, a kasnije i određivanje unutarnjih mjera zdjelice te ocjenu položaja glavice ili zatka u odnosu na zdjelicu i porođajni kanal.

Ako govorimo o nadzoru rizičnih trudnoća, pri ginekološkom pregledu važno je pravodobno otkriti infekcije grlića maternice koje mogu biti uzročni čimbenik za širenje infekcije na unutrašnjost maternice i nastanak prijevremenog porođaja. Sindrom prijevremenog porođaja je najčešći oblik patološke trudnoće. Javlja se s učestalošću do 10% u sveukupnom broju trudnoća, a u preko 50% slučajeva je izravni uzrok prijevremenog porođaja širenje infekcije iz područja rodnice i grlića maternice na gornje i unutarnje dijelove maternice, posteljicu i plodove ovoje. Posljedice takve teške infekcije (korioamnionitis) su prijevremeni početak trudova, prsnuće vodenjaka, prijevremeni porođaj i nezrelo dijete niske porođajne težine.

Kako spriječiti ovakve nedaće?

Tijekom trudničkih kontrola valja obratiti pozornost na količinu, izgled i mikroskopski izgled rodničkog iscjetka, analizirati stupanj kiselosti rodnice (pH faktor) kao mjerilo lokalne obrambene sposobnosti protiv infekcije ili pak učiniti mikrobiološku analizu sluzi iz grlića maternice (cervikalni brisevi). Na taj način možemo otkriti postojanje bakterijskih uzročnika koji mogu biti odgovorni za kasniji razvoj težih infekcija (E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella, Beta-hemolitički streptokok, Chlamidia, Mycoplasma ).

Laboratorijski nalazi koje bi valjalo učiniti na početku trudnoće, a po potrebi prekontrolirati i kasnije, su krvna slika, analiza mokraće, po potrebi i urinokultura, kontrola šećera u krvi, a iznimno i testovi bubrežne funkcije te testovi zgrušavanja krvi.

Pred sam porođaj, u posljednjih mjesec dana trudnoće, dakle u razdoblju između 36. i 40. tjedna trudnoće, valja obratiti pažnju na redovitost djetetovih pokreta, u trudničkoj ambulanti bi valjalo snimiti i kardiotokografski zapis (CTG), a po potrebi učiniti i amnioskopiju (ASC-pregled izgleda i zamućenosti plodove vode).

Ovo je samo kratki prikaz načina kako pravodobno prepoznati poremećenu trudnoću, koji su najčešći čimbenici rizika i koji su najčešći poremećaji koji trudnoću pretvaraju u bolest, a trudnicu u pacijenta. Na sreću, najveći dio trudnoća prolazi bez komplikacija i završava normalnim porođajem pa neka nam to bude motiv za "pozitivnu" populacijsku politiku.