Liječenje atrijskog septalnog defekta

ASD ne dovodi obavezno niti često do nastupa plućne hipertenzije pa se često postavlja pitanje je li kirurška terapija uopće potrebna.

Smrtnost tijekom kirurškog zatvaranja ASD-a u nekim se centrima približava nuli, a dugotrajno preživljavanje nakon operacije slično je preživljavanju kontrolnih zdravih osoba. Kirurški rezultati su ohrabrujući i kod osoba nakon dobi od 50 ili 60 godina. Ipak se preporučuje obaviti raniji zahvat ako se postavi dijagnoza. Jedno je istraživanje pokazalo kako pacijenti koji se operiraju prije 5. godine kasnije bolje podnose tjelesni napor nego pacijenti koji su kasnije operirani bez obzira na usporedivi tlak plućnog krvotoka. Niz istraživanja pokazuje korist od kirurškog zahvata.

Budući je poremećaj srčanog ritma u pretklijetkama najčešći simptom kod odraslih i pojačava mu se učestalost s dobi, istraživao se utjecaj kirurškog zahvata na pojavu aritmija. Rezultati su pokazali kako se smanjuje učestalost atrijske ondulacije, ali ne i atrijske fibrilacije, vjerojatno zbog nepovratnih čimbenika koji uzrokuju nastanak aritmija.

Kirurška terapija

Prednji pristup (desni anterolateralni submamarni subpektoralni) korišten je za liječenje ASD s dobrim rezultatima, osobito kod ženskog spola. Ipak, minimalno invazivni direktni pristup uz desni rub prsne kosti ili otvaranjem njenog gornjeg dijela može se učinkovito izvesti kod svih odraslih bez obzira na tip ASDa. Koriste se dakronske ili perikardijalne (napravljene od osrčja) "zakrpe".

Tijekom operacije potrebno je testirati električnu aktivnost srca ultrazvukom kroz jednjak (transezofagealna ehokardiografija, TEE) kako bi se provjerila učinkovitost zatvaranja ASD te isključila mogućnost vraćanja krvi kroz srčane zaliske ili druge srčane greške.

Gubitak krvi tijekom i nakon operacije je minimalan pa transfuzija obično nije potrebna. Komplikacije nakon operacije su rijetke, a uključuju srčani udar, stvaranje ugrušaka i začepljenje niza krvnih žila, infekciju, krvarenje, poremećaj zgrušavanja krvi, poremećaj ritma srca, nakupljanje tekućine u osrčju, smrt.

Nakon operacije većina pacijenata je dobrog stanja dugo vremena. Preživljenje je nakon zahvata općenito slično kao kod opće populacije.

Nakon zahvata je potrebno provesti određene terapijske rezime kako bi se spriječile komplikacije:

• terapija lijekovima protiv zgrušavanja (antikoagulansi) primjenjuje se kod odraslih tijekom nekoliko mjeseci nakon zatvaranja ASDa zbog velike učestalosti atrijske fibrilacije nakon operacije
• dugotrajne povremene kontrole potrebne su zbog mogućeg kasnog nastupa aritmija i moždanog udara, osobito kad se zahvat obavi u odrasloj dobi. Veći rizik imaju pacijenti koji su aritmije imali prije operacije. Djeca također imaju određeni rizik od aritmija; istraživanjem je pokazano kako 67% djece ima poremećaje ritma, ali svega 3% treba terapiju zbog toga.
• TEE (ultrazvučno snimanje kroz jednjak) provjerava uspješnost zatvaranja defekta te prati očekivano smanjenje desnog srca i tlaka u plućima
• zahvatom se mogu poremetiti specijalizirani čvorovi u srcu koji stvaraju i provode električne impulse; mali broj pacijenata zbog toga će kasnije trebati elektrostimulator (pacemaker)

Perkutano zatvaranje

Zatvaranje defekta preko koze (perkutano) alternativa je kirurškom zatvaranju kod pacijenata s pogodnom građom.. Za ovu neoperativnu intervenciju pogodni su pacijenti sa secundum tipom ASDa. Od ovih defekata 40% ih je za ovaj postupak preveliko ili preblizu gornjoj šupljoj veni. Idealan defekt za perkutano zatvaranje je manji od 13 mm u promjeru s rubom tkiva oko defekta od najmanje 5 mm.
Intervencija se obavlja u općoj anesteziji pod kontrolom ultrazvučne sonde postavljene u jednjak. Sredstva za perkutano zatvaranje su proteze koje se u srce uvode kroz kateter (tanka plastična cijev) provučen kroz krvne žile. Obično su oblika diska ili kišobrana te se proizvode u nekoliko veličina. Kad se pomoću ultrazvuka proteza namjesti u defekt, oslobađa se kontroliranim pokretima s nosaca (koji omogućuje ponovno vraćanje proteze na nosac ukoliko nakon oslobađanja proteza nije na dobrom mjestu). Proteza se nakon oslobađanja obično siri i pričvršćuje za rubove otvora. Uvođenje više od jednog sredstva za zatvaranje višestrukih defekata smatra se sigurno i učinkovito.

Nakon 24 sata obavljaju se detaljna snimanja prsnog kosa i srca; ako sve izgleda uredno pacijentu se nakon otpuštanja propisuje terapija lijekovima protiv zgrušavanja tijekom 6 mjeseci. Intervencija prosječno traje 100 minuta.

U SAD su 2001. odobreni uređaji pod nazivom Amplatzer Septal Occluder i Cardio-Seal Septal Occlusion System za ovaj zahvat Provode se istraživanja i drugih sredstava za perkutano zatvaranje ASDa (Button device, Angel wings, Atrial septal defect occlusion system).

Komplikacije su rijetke. Moguća je iznenadna smrt tijekom postavljanja proteze kateterom, lose postavljanje proteze, poremećaj srčanog ritma, embolija, srčani blok, izljev krvi u osrčje (perikardijalna efuzija), rascjep preponskih krvnih žila, hematom u preponi).

Iako su podaci o perkutanom zatvaranju ograničeni, dosadašnje studije pokazuju kako su rezultati usporedivi ili bolji od kirurškog liječenja, ali je učestalost komplikacija manja i boravak u bolnici kraci.

Profilaksa endokarditisa

Endokarditis je upala unutarnjeg sloja srčanog tkiva. Prema trenutno važećim smjernicama izolirani ASD je povezan s vrlo malim rizikom od endokarditisa pa se ne preporučuje preventivna terapija antibioticima. Može se propisati ako postoje druge srčane greške koje su povezane s mnogo većim rizikom.

Prehrana

Bolesnicima s ASD nije potrebna nikakva posebna prehrana.

Bavljenje sportom

Bolesnici kojima nije obavljen kirurški zahvat i koji nemaju povišen krvni tlak u plućima (plućna hipertenzija) mogu sudjelovati u svim sportovima.
Ako postoji plućna hipertenzija preporučuju se samo sportovi tipa kuglanja ili golfa.
Natjecateljski sportovi mogu se ograničiti jedino kod pacijenata kod kojih je tjelesni napor povezan s nastankom značajnih poremećaja ritma srca.

Pacijenti se mogu baviti svim mogućim sportovima 6 mjeseci nakon uspješne operacije ASD-a.

Prognoza

Ukoliko je ASD jedina srčana greška pobol i smrtnost su vrlo niski, a prognoza vrlo dobra. Veličina defekta i količina krvi koja iz lijevog srca prolazi u desno određuju postojanje i težinu simptoma. Ako je ASD jedina srčana greška, većina djece nema nikakve simptome. Ako se ne bi obavio kirurški zahvat u dobi od 20-30 godina bi mogle početi smetnje poput poremećaja srčanog ritma, kronično preopterećenje desnog srca, javljanje paradoksnih ugrušaka i nastanak povišenog tlaka u plućima (plućna hipertenzija) zbog preopterećenja krvlju.

Prognoza je općenito izvrsna kad se defekti kirurški izliječe u djetinjstvu ili adolescenciji te ako nema plućne hipertenzije.

www.medicina.hr