Progresivna sistemska skleroza

Simptomi progresivne sistemske skleroze

Učestalije pogađa žene u trećoj do petoj dekadi života, rijetko starije i djecu. Nastaje postupno, isprva Raynaudovim fenomenom, postupnim zadebljanjem kože i edemom distalnih dijelova udova i zakočenošću malih zglobova šaka i koljena. Kod nekih se javlja mišićna slabost i disfagija i bez promjena kože. Rjeđe se javlja fulminantnim tijekom. Napretkom bolesti, promjene kože bivaju najizraženiji klinički nalaz. Edem kože zamjenjujem se rigidnim otvrdnućem, osobito prstiju, lica te dozuma šaka i stopala. Vremenom bivaju zahvaćenih udovi u cijelosti, trup, perioralno područje, a koža postaje sjajna i glatka. Opisuju se melanotička hiperpigmentacija, vitiligo i teleangiektazije, supkutane kalcifikacije, nodularne lezije koje mogu egzulcerirati, naročito na vršcima prstiju, često i sa sekundarnom infekcijom.

Sistemske promjene su raznolike, ovisno o zahvaćenom području. Gastrointestinalni simptomi uključuju disfagiju, žgaravicu, hematemezu, melenu, abdominalnu distenziju i perforaciju crijeva. Plućne promjene, obično u kasnijoj fazi bolesti, vode dispneji uz kašalj, restriktivne i opstruktivne smetnje. Promjene bubrega mogu se brzo razvijati, sve do insuficijencije, uremije i hipertenzije. Srčane smetnje uključuju perikarditis i miokardijalnu fibrozu, kongestivnu srčanu dekompenzaciju. Javljaju se i žutica, pruritus, hepatomegalija, neuropatije i neurološke promjene i anemija.

ZGLOBNE PROMJENE

Opisane su kao inicijalna manifestacija bolesti u 12 do 65% pacijenata, te kasnije u gotovo svih pacijenata. Zahvaćeni su prsti, ručni zglobovi i gležnjevi. Razvoj je akutan ili postupan, uglavnom intermitentan, uz oligoartikularni i poliartikularni uzorak. U potonjem sliči reumatoidnom artritisu. Nalazi se oteklina, jutarnja zakočenost, bolnost, crvenilo i toplina. Otekline su tipično manje izražene. Zahvaćene su i tetive, tetivne ovojnice i burze s krepitacijama radi depozita fibrina na njihovim površinama. Moguće su kompresije živaca, npr. medijanusa u karpalnom kanalu. Razvijaju se fleksijske kontrakture prstiju šaka, ručnih zglobova i laktova.

Promjene u mišićima nalaze se u do 70% pacijenata: blago progresivna miopatija, upalna bolest koju nije moguće razlučiti od dermatomiozitisa i mišićna slabost povezana s generaliziranim neuropatskim procesom. Ipak, karakteristična je blaga slabost proksimalnih mišića.

Laboratorijski nalazi

Povišena je SE kod 70% pacijenata, pozitivan je RF ko 40% pacijenata, ANA je nađena kod 35 do 96% pacijenata. Analiza sinovijalne tekućine pokazuje visoke proteine i eksudate polimorfonukleara.

Sindromi preklapanja

Elementi dermatomiozitisa ili SLE-a uz PSS. Nadalje, nalaz ekstraktabilnog nuklearnog antigena sugerira postojanje MCTD-a.

Radiološke promjene

KOSTI I MEKA TKIVA

Karakteristične su promjene kosti i mekih tkiva u PSS-u.

Šaka i ručni zglobovi

Nalazi se resorpcija mekih tkiva, supkutane kalcifikacije, destrukcije kosti. Tipična je resorpcija mekih tkiva vršaka prstiju, što stvara konični oblik prsta (distalne falange), često praćena depozitima kalcija i promjenama kosti, uključujući akrosklerozu. Mehanizam nastanka kalcifikata nije jasan. Prihvaćeno je da lokalni tkivni faktori imaju važniju ulogu nego sistemske promjene metabolizma kalcija ili fosfora. Činjenica je da su zahvaćenija mjesta izložena kroničnom stresu kao što su radijalne površine prstiju koje su u opoziciji palcu, ekstenzorne površine laktova i meka tkiva iznad koštanih izbočenja. Također, izraženije kalcifikacije nalaze se u dominantnoj ruci, te gotovo izostaju kod nekorištenih regija (hemiplegična strana).

Erozije kostiju falangi nalaze se kod 40 do 80% pacijenata. Započinju na vršcima, osobito na palmarnoj strani, i vode zašiljenju falangi te gotovo potpunoj destrukciji. Rijetko, zahvaćene su i središnje falange.

Kalcifikacija, osteoporoza, destrukcija karpalnih kostiju, distalnog radijusa i ulne također su značajke razvijene bolesti.

Stopala

Promjene su manje izražene nego na šakama. Nalazi se osteoporoza, atrofija mekih tkiva i resorpcija vrškova falangi.

Promjene su nađene na mandibuli, rebrima, kralježnici, akromionu, distalnom dijelu klavikule, humerusu, te u područjima lica, aksile, podlaktica, potkoljenica, mjestima pritiska kao npr. tuberu sjedne kosti.

Zglobne promjene

Treba biti oprezan u njihovoj ocjeni jer se često radi o sindromima preklapanja ili koegzistirajućem reumatoidnom artritisu. Ustvari, oko 40% pacijenata s PSS-om ima kliničku sliku kompatibilnu reumatoidnom artritisu, te kod aspiracije zgloba, imaju razinu proteina i brojnost leukocita upravo kao u RA. Trećina pacijenata ima pozitivan serološki nalaz za RF. Opisani su i ulozi kod PSS pacijenata.

DIP zglobovi

Nalazi se regionalna ili periartikularna osteoporoza i oteklina uz odebljanje okolnog mekog tkiva bez dokaza suženja zgloba ili erozije kosti.

PIP i MCP zglobovi

Rjeđe su aficirani ovi zglobovi s resorpcijom i erozijama, i nije jasno radi li se o preklapanju s RA.

I karpometakarpalni zglob

Nađena je resorpcija trapezne kosti s radijalnom subluksacijom metakarpalne kosti, eventualno kalcifikacijom i erozijom. Ostali su zglobovi zapešća pošteđeni.

Preferencijalna zahvaćenost I. CMC zgloba jest značajka artropatije u PSS-u, a smatra se da je rezultat disbalansa tetiva koji vode subluksaciji i pritisnoj eroziji kosti. Slična se artropatija nalazi u drugim bolestima koje mijenjaju balans mišića i tetiva poput SLE-a, Jaccoudove artropatije, DM-a, Ehlers-Danlosova sindroma.

Drugi simptomi i znaci progresivne sistemske skleroze​

Nalazi se intraartikularna kalcifikacija, u dijelu ili u cijelom zglobu. Najčešće se nalazi u laktu, distalnom radioulnarnom zglobu, prvom karpometakarpalnom zglobu, MCP i MTP zglobovima, koljenu i kuku. Nije jasna patogeneza depozicije kristala, ali smatra se da je povezana s upalnim sinovijalnim promjenama tj. dolazi do kalcifikacije bolesne sinovije. Kalcifikacija se nalazi i u tetivnim ovojnicama ili burzama, najčešće oko pete, lakta, koljena i ramena. Opisana je ankiloza karpalnih kostiju i kuka, osteonekroza glave femura i lunatuma i deformirajuća zglobna bolest (Jaccoudova artropatija) identična onoj nakon reumatske vrućice.

Promjene krvnih žila

Korištena je arteriografija u istraživanju vazospazma. Otkriven je trajni strukturalni defekt krvnih žila; uz smanjeni kapilarni protok prstima te abnormalno nisku temperaturu prstiju. Radi se o opstruktivnim lezijama arterija prstiju, subintimalnoj proliferaciji vezivnog tkiva, subendotelijalnim fibrinskim depozitima i zadebljanju bazalne membrane. Promjene tkiva predominantno sadrže kolagen i sugerirano je da se primarno radi o promjenama metabolizma kolagena što stvara zadebljanje stijenki arterija poput zadebljanja kože pacijenata s PSS-om.

Patološke promjene

Patološke promjene kože sadrže blagu upalnu reakciju karakteriziranu perivaskularnom celularnom infiltracijom predominantno limfocitima, plazma stanicama i makrofagima te edemom dermisa, stanjenjem epidermisa i atrofijom kožnih adneksa uz zadebljanje intime, fibroze i trombotičke okluzije arteriola.

U poprečno-prugastim mišićima, degenerativne promjene miofibrila i akumulacija upalnih stanica ukazuju na miozitis. U sinovijalnoj membrani nalaze se upalne promjene kao hiperemija, infiltracija limfocitima i plazma-stanicama, vaskularna skleroza i površinski depoziti fibrina. Promjene sliče onima u ranom RA. Kasnije dolazi do fibroze svih slojeva sinovije.

Definicija progresivne sistemske skleroze

Progresivna sistemska skleroza je rijetka bolest vezivnog tkiva koja zahvaća razne sustave, uglavnom kožu, pluća, gastrointestinalni trakt, srce, bubrege i mišićno-skeletni sustav. Patološki postoji fibroza i promjene malih krvnih žila. Uzrok i patogeneza nisu poznate ali se navode tri moguća mehanizma: promjene metabolizma kolagena, vaskularne promjene i imunološke promjene.

Opisane su mišićno-koštane promjene povezane sa sklerodermijom, uz naglasak na radiološke i patološke karakteristike.

Pojmovi

Raynaudov fenomen ili sindrom: paroksizmalna okluzija digitalnih arterija precipitirana hladnoćom ili emocionalnim stresom, prolazi zagrijavanjem. Očituje se lokalnim bljedilom, cijanozom, boli, osjećajem pečenja ili uz gubitak osjeta, oteklinom, hiperhidrozom, a uzrokovan je promjenom u promjeru digitalnih, palmarnih i plantarnih arterija. Može se podijeliti u primarni ili idiopatski, ili sekundarni. Bolesti koje vode sekundarnom Raynaudovom sindromu su kolagenoze (PSS, SLE, RA, Sjogrenov sidrom, DM, MCTD), kao i ostale bolesti krvnih žila (krioglobulinemija, hepatitis B, paroksizmalna noćna hemoglobinurija), opstruktivne bolesti arterija (arterioskleroza, tromboza, Mb Buerger), trovanja (ergotaminski alkaloidi, vinil klorid, citotoksični lijekovi, teški metali), neurološki i neoplastični procesi i termalna ili radna trauma (smrzotine, tjelesne ozljede, vibracijski sindrom).

Akroskleroza: skleroza lica i prstiju povezana s Raynaudovim sindromom.

Difuzna sistemska skleroza: zahvaćenost kože i trupa obično povezana sa sistemskim abnormalnostima.

CRST sindrom: supkutana kalcinoza, Raynaudov sindrom, sklerodaktilija i teleangiektazija.

CREST sindrom: CRST + ezofagealne promjene.

Thibierge-Weissenbach sindrom: kombinacija kalcinoze i digitalne ishemije.

Sclerodermia circumscriptum, Sclerodermia diffusum, Sclerodermia morphoea, Sclerodermia en bande: dermatološke varijante bolesti.

Shulman sindrom: sindrom eozinofilije i hipergamaglobulinemije bez sistemskih i vaskularnih promjena, sliči PSS-u (eozinofilni fasciitis - bolna oteklina i induracija kože i mekih tkiva ekstremiteta uz razvitak kontraktura).

Sclerodermia adultorum: benigno stanje nakon akutnih infekcija, karakterizirano kožnim edemom sa spontanom rezolucijom.

Barnettova klasifikacija:

1. progresivna sistemska skleroza (sklerodermija sa sistemskim promjenama)
2. lokalizirana sklerodermija (bez sistemskih promjena)

Progresivna sistemska skleroza, PSS može se podijeliti u tri grupe:

1. Raynaudov fenomen i sklerodaktilija - pacijenti prvo imaju Raynaudov fenomen a kasnije razviju promjene kože prstiju i vrata, disfagiju te u nekim slučajevim visceralne promjene.
2. Akroskleroza - pacijenti imaju Raynaudov fenomen i proširene kožne promjene šaka, lica i podlaktica. Dodatne su promjene teleangiektazije, kalcinoza i polagana progresivna zahvaćenost pluća, bubrega i srca.
3. Sistemska sklerodermija sa difuznim kožnim promjenama - pacijenti imaju proširene kožne i visceralne promjene, uz brzi napredak bolesti do smrti.

U lokaliziranoj sklerodermiji (broj 2), kožne se promjene dijele u dvije grupe:

1. Lokalizirane promjene - ograničene na kožu i supkutis, s diskretnim, eritematoznim, diskoloriranim plakovima praćenim omekšanjem kože i ponekad, hemiatrofijom, osobito lica.
2. Linearna sklerodermija - skleroza kože udova ili glave, najčešće u dječjoj dobi. Induracija se proteže u dublja tkiva, vodi do fibroze i fiksacije paraartikularnih struktura, što otežava pokret.

U raznim dodacima navode se inducirana stanja slična sklerodermiji, eozinofilni fasciitis, pseudosklerodermija. Sve pokušaje klasifikacija kompliciraju preklapajući sindromi.

Patogeneza progresivne sistemske skleroze

Premda nije poznata točna patogeneza, popularno je povezana s ostalim kolagenozama radi sličnih kliničkih, patoloških, te donekle i radioloških promjena. Vaskularne promjene nalaze se u mnogim tkivima, što ukazuje da je sklerodermija bolest malih krvnih žila. Premda je mišljenje pojačano nalazom posebnih mikrovaskularnih promjena u kapilarama noktiju koji su korelirali s ekstenzitetom visceralnih promjena, i u kapilarama kože, uzroci ovih abnormalnosti ostaju tajna.

Ozljeda endotela malih krvnih žila ili promijenjena vazomotorna kontrola kapilarne cirkulacije smatrala se ranom lezijom koja dovodi do kompromitacije krvnih žila, hipoksije tkiva, i rasprostranjene nekontrolirane depozicije kolagena i proteoglikana. Valja razmotriti i mogućnost imunoloških aberacija, jer je ukazano na mnoštvo imunoloških abnormalnosti, koje doduše nisu specifične. Nađeni su defekti stanične imunosti, porast serumskog imunoglobulina, ANA i krioglobulini. Izgleda da postoji značajna veza stanične imunosti prema kolagenu i pojave sklerodermije.

Opisivana je i obiteljska predispozicija za bolest i iako je pokazana prevalencija nekih antigena (DRw3, DR 5), nije postavljena genetička osnova bolesti.