Cervikalna intraepitelna neoplazija - CIN

Cervikalna intraepitelna neoplazija - CIN predstavlja intraepitelni stadij raka vrata maternice. Intraepitelni stadij označava pojavu diskariotičnih i atipičnih stanica unutar epitela vrata maternice. Diskariotične i atipične stanice označavaju stanice čiji izgled manje ili više odstupa od normalnog izgleda, a ova odstupanja se obuhvaćaju nejednakosti u obliku i veličini ne samo stanica već i njihovih jezgara, poremećaju sazrijevanja i odnosa citoplazma/jezgra, različitoj količini i kvaliteti kromatina, izgledu i broju nukleolusa, prisustvu mitoza, kao i načinu orijentacije jezgara. Nisu svi stupnjevi CIN obavezno i prekanceroze: u prekanceroze ubrajamo samo tešku displaziju i CIS (promjene označene s CIN3). Učestalost cervikalne intraepitelne neoplazije se procjenjuje na 2 - 5% svih žena, a maligni potencijal na 10 - 15%. Vrlo rijetko intraepitelna neoplazija potječe od žljezdanog epitela (Adenocarcinoma in situ), što se označava kao cervikalna intraglandularna neoplazija - CIGN.

Razlikuju se 3 stupnja cervikalne intraepitelne neoplazije (CIN).

CIN 1 - Blaga displazija

Predstavlja najblaži oblik cervikalne intraepitelne neoplazije. Promjene na stanicama ne zahvaćaju više od 1/3 debljine epitela, mjereno od bazalne membrane. U bazalnom sloju se nalaze mitoze, a broj mitoza je malen. Atipične stanice s atipičnim jezgrama su rijetke. Gornje 2/3 epitela su izdiferencirane, a tek po koja atipična stanica dospijeva na površinu epitela. U PAPA testu se nalazi diskarioza na superficijalnim stanicama: citoplazma je intaktna i izdiferencirana, a jezgra je blago povećana, nepravilnog oblika s hiperkromazijom ili zgrudvanim kromatinom.

CIN 2 - Umjerena displazija

Označava srednji teški poremećaj kod kojega su opisane promjene na stanicama nešto izraženije i prisutne u donje 2/3 epitela. Prije svega se radi o poremećaju rasporeda i sazrijevanja stanica, uz vidljivo prisustvo nezrelih stanica, s povećanim sadržajem kromatina. Sazrijevanje epitela je izraženo najviše u gornjoj 1/3 epitela. Sloj bazalnih stanica je jasno proširen i sadrži veći broj mitoza, kao i veći broj stanica s atipičnim jezgrama, odnosno atipičnog izgleda. U PAPA testu se nalazi diskarioza na superficijalnim i intermedijarnim stanicama.

CIN 3 - Teška displazija

Ova grupa promjena obuhvaća tešku displaziju, Ca in situ, kao i atipične kondilomatozne promjene. Kod ovog tipa CIN nezrele displastične stanice se nalaze u više od 2/3 debljine epitela. Mnogobrojne su mitoze, kao i stanice s izrazitim promjenama na jezgrama. Znaci sazrijevanja i diferencijacije epitela nalaze se tek u gornjoj trećini epitela. U PAPA testu diskariotične stanice se nalaze u slojevima superficijalnih, intermedijarnih i parabazalnih stanica.

U kategoriju CIN 3 spada i Carcinoma in situ - CIS. CIS je prekanceroza s maksimalno izraženim citomorfološkim i histološkim znacima atipije. U potpunosti nedostaju znaci regularne građe epitela kao i sazrijevanje stanica. Diskariotične stanice, kao i mitoze prisutni su cijelom debljinom epitela. CIN 3 je predstadij raka vrata maternice (obligatna prekanceroza), a maligni potencijal CIN 3 iznosi 30 - 45%. Latentni period: period između nastanka CIN 3 i nastanka raka vrata maternice najčešće iznosi oko 10 godina, ali su opisani i kraći vremenski intervali (1 - 3 godine).

Intraepitelni predstadiji (CIN 3) i rani stadiji raka vrata maternice obično ne pokazuju nikakovih simptoma. Dijagnoza CIN se postavlja u okviru redovitih ginekoloških pregleda. Veoma rijetko su suspektne promjene vidljive makroskopski. Osnovu dijagnostike intraepitelnih promjena sačinjavaju citološka dijagnostika (PAPA test), HPV tipizacija i kolposkopija. Kod citološki i kolposkopski sumnjivih nalaza dijagnostiku dopunjuju biopsija i endocervikalna kiretaža, odnosno konizacija koja ima istodobno i terapeutsko značenje.

U liječenju CIN-a prevladava stav o što poštednijem liječenju, koje će omogućiti što ranije "rješavanje" displazije, bez značajnijih ili trajnijih posljedica. S obzirom na znatnu mogućnost spontane regresije nalaza: kod CIN 1 do 60%, kod CIN 2 i CIN 3 prosječno 35%, osobito nakon liječenja upalnih promjena, prvi korak je bakteriološka i virusološka obrada vrata maternice, te liječenje prisutne infekcije. U slučaju nalaza HPV infekcije visokorizičnim tipovima, nužno je načiniti kolposkopiju, a ovisno o kolposkopskom nalazu i biopsiju. Regresija nalaza - povlačenje displazije nakon biopsije iznosi i do 70%.

Kako bi obrada i liječenje pacijentica s CIN-om i na našim prostorima bila standardizirana i u skladu s najnovijim spoznajama medicinske znanosti, od 2001. godine u primjeni je "Revidirani dijagnostičko-terapijski postupnik za premaligne bolesti vrata maternice":Ljubojević N et al. Improved National Croatian Diagnostic and Therapeutic Guidelines for Premalignant Lesions of the Uterine Cervix with Some Cost Benefit Aspects, Coll Antropol 2001; 25 (2): 467-74).

Kod progresije nalaza i perzistencije promjena metoda izbora je konizacija. U slučaju perzistencije teške displazije: CIN 3 i CIS, kao i kod nalaza CIN1 i CIN2 uz HPV "high risk", a koji se ne mijenja manje od 12 mjeseci preporučuje se konizacija. Svakako tek histološka analiza konusa omogućuje konačnu dijagnozu. U slučaju da bolesno tkivo nije odstranjeno u cijelosti može se načiniti rekonizacija ili histerektomija (odstranjenje maternice). Nakon operativne sanacije neophodne su 3 - mjesečne citološke kontrole, kao i kontrolni HPV bris.