Fibrilacija atrija - Smjernice u liječenju atrijske fibrilacije (AF)

Što je fibrilacija atrija?

Fibrilacija atrija je najčešći dugotrajni poremećaj srčanog ritma kojeg se sreće u širokoj populaciji ljudi, a učestalost javljanja se povećava s dobi. Teže komplikacije fibrilacije atrija uključuju infarkt miokarda, kongestivno zatajenje srca i tromboembolije. Kod stabilnih bolesnika prvi korak u liječenju AF je regulacija ventrikulne frekvencije, najčešće korištenjem kalcijevih blokatora, beta-blokatora ili digitalisa. Drugi korak je korištenje lijekova (propafenon, amiodaron, itd.) ili električnih stimulusa za vraćanje AF u ritam sinusa kod onih kod kojih AF perzistira. Korištenje antikoagulatnih lijekova dolazi u obzir kod povećanog rizika od tromboembolijskih komplikacija i priprema za kardioverziju. U obzir dolaze heparin i oralni antikoagulansi (varfarin).

Dijagnoza

Na AF valja pomisliti kod starijih pacijenata koji se tuže na nedostatak daha, omaglice ili palpitacije (osjećaj lupanja srca), također i kod bolesnika s naglom iznemoglošću, ili kongestivnim zatajenjem srca, te onih s nepravilnim srčanim ritmom.

Poremećaji srca koji ukazuju na AF-u su mitralna bolest, bolest koronarnih arterija, kongestivno zatajenje srca i hipertenzija. Ostale (nesrčane) bolesti koje prati AF su: hipertireoza, pretjerano korištenje alkohola i operativni zahvati.

EKG je kamen temeljac dijagnoze AF-e. Potpuno nepravilan srčani ritam, različito dugi RR intervali, i nedostatak P-valova su karakteristični pokazatelji AF-e. Fluktuacije niske amplitude i velike brzine ponavljanja (150 - 300/min) koji se nazivaju f-valovi su električna osnova AF-e.

Liječenje fibrilacije atrija

Iako su se zadnjih godina promijenila načela liječenja pacijenata s AF-om, i u terapiju uveli noviji i učinkovitiji lijekovi, nisu se promijenili početni ciljevi terapije AF-e.
Ti cijevi su hemodinamska stabilnost bolesnika, regulacija ventrikulne frekvencije i prevencija embolijskih komplikacija.
Kada se napad AF-e ne prekine spontano, potrebno je pokušati usporiti ventrikulnu frekvenciju i, ukoliko je poželjno, vratiti srce u ritam sinusno-atrijskog čvora (sinusa).

Kontrola ventrikulnog ritma

Pod ovim nazivom podrazumijevamo održavanje ventrikulne frekvencije ispod 100/min. Beta-blokatori, inhibitori kalcijevih kanala i preparati digitalisa se najčešće upotrebljavaju u ovu svrhu. Vrijedi napomenuti da ovi lijekovi nemaju dokazane djelotvornosti pri vraćanju AF-e u ritam sinusa i ne bi ih trebalo za to koristiti.

Beta blokatori i inhibitori kalcijevih kanala su lijekovi izbora jer omogućuju brzu uspostavu željene frekvencije rada srca. Za razliku od njih digitalis i slični preparati imaju odgođeni početak djelovanja (više od 60 min) i ne djeluju tako dobro na srčanu frekvenciju u naporu kao beta i kalcijevi blokatori. Ipak zbog svog pozitivnog djelovanja na snagu srčane kontrakcije preparati digitalisa izrazito su učinkoviti pri kombinaciji AF-e i sistolnog zatajenja srca.

Od inhibitora kalcijevih kanala verapamil i diltiazem u iv. bolusu imaju najbolji učinak na snižavanje srčane frekvencije.

Beta blokatori (propranolol) su poželjniji kod bolesnika s infarktom miokarda ili anginom pectoris, ali ih treba izbjegavati kod astme. Neke studije pokazuju da je kontrola ritma najbolja pri korištenju kombinacija lijekova.

Važno je zapamtiti da je kombinacija verapamila i beta blokatora izuzetno opasna s razvojem potencijalno životno opasnih poremećaja srčanog ritma, stoga se ne smiju davati zajedno.

Vraćanje u ritam sinusa

Ovo je drugi korak u liječenju AF-e, nakon što je bolesnik hemodinamski stabilan s postignutom kontrolom srčanog ritma od manje od 100 otkucaja/min.

Medikamentna kardioverzija

Odluka o kardioverziji (vraćanju u ritam sinusa) je strogo individualna. Mnogo je razloga zašto medikamentu kardioverziju ne bi trebalo izvesti: trajanje AF-e duže od 48 sati, ponovno javljane AF-e nakon mnogostrukih terapijskih pokušaja, slabo podnošenje lijekova koji se koriste, poodmakla dob bolesnika i postojanje drugih strukturnih ili funkcionalnih srčanih poremećaja (npr. dilatacija lijevog atrija veća od 6 cm).

Ipak činjenica da je dugotrajna AF povezana s učestalim komplikacijama i da brza kardioverzija smanjuje učestalost ponovnog javljanja AF-e, mora biti razlog za pokušaj kardioverzije kod svih podobnih bolesnika.

Medikamentna kardioverzija je poželjna kod bolesnika koji prije nisu bili u AF-i, ili nema adekvatnih uvjeta za izvođenje elektrokardioverzije. Uspješna je kod približno 40% bolesnika.Pošto je kardioverzija može dovesti do sistemskih embolija, potrebno je dati heparin prije pokušaja kardioverzije, i nastaviti s varfarinom kroz 4 tjedna nakon kardioverzije.

Sljedeći lijekovi se mogu koristiti pri kardioverziji: propafenon (Rythmonorm), flecainid, kinidin-sulfat, amiodaron (Cordarone).

Kinidin, propafenon, amiodaron i sotalol su učinkoviti u održavanju ritma sinusa nakon uspješne kardioverzije.

Izbor lijeka nije univerzalan već individualan a ovisi o funkciji bolesnikovih bubrega i jetre, pridruženih bolesti i interakcije s lijekovima koje bolesnik uzima.

Električna kardioverzija.

Kada je bolesnik hemodinamski nestabilan (angina pectoris, hipotenzija) i ne reagira na pokušaje reanimacije, nužna je hitna elektrokardioverzija. Kod stabilnih pacijenata elektivna elektrokardioverzija se izvodi nakon antikoagulantne terapije varfarinom kroz tri tjedna. Da bi se spriječilo daljnje stvaranje tromba varfarinska terapija se nastavlja kroz sljedeća četiri tjedna nakon uspješne elektrokardioverzije.
Iako je stopa uspješnosti visoka (oko 90%) prikladna oprema i izučeno medicinsko osoblje su glavni uvjeti uspješne i sigurne elektrokardioverzije.

Elektrokardioverzija se izvodi, kod uspavanog bolesnika (ako situacija dozvoljava), korištenjem sinkronizirane istosmjerne struje snage 100 džula (J). Ukoliko je prvi pokušaj neuspješan struja se može primijeniti snagom od 200J, pa 300J i završiti s maksimalno 360J.

Preporučuje se da bolesnici budu primljeni na kardiološki odjel i promatrani tijekom i nakon izvršene kardioverzije. Jedna, pak, studija je prikazala pozitivne rezultate elektrokardioverzije u odjelima hitne medicine s otpuštanjem bolesnika kući neposredno nakon terapije. Uvjet je bio da je riječ o hemodinamski stabilnim bolesnicima bez kongestivnog zatajenja srca.

Još jedna metoda koja može indicirati što raniju elektrokardioverziju transezofagealna ehokardiografija (ultrazvuk srca kroz jednjak). Ovom tehnikom moguće je prikazati desni atrij, ako u desnom atriju nema tromba može se odmah izvesti elektrokardioverzija. Ako postoji tromb s elektrokardioverzijom treba pričekati i provesti je nakon tri tjedna antikoagulantnog liječenja varfarinom.

Zbog rizika od zatajenja srca i embolijskih komplikacija vraćanje AF-e u ritam sinusa se redovito preporuča, ipak taj povrat nije uvijek moguć. Kod starijih bolesnika s dugotrajnom AF-om ponavljajući pokušaji kardioverzije mogu biti kontraproduktivni.

Šanse za uspješnu kardioverziju i održavanje sinusnog ritma opadaju s dužim trajanjem fibrilacije, a posebno su niski kada je fibrilacija trajala dulje od godinu dana. U takvim slučajevima važnost treba pridodati kontroli srčane frekvencije i antikoagulantnoj terapiji.

www.medicina.hr