Teškoće komuniciranja osoba s afazijom

Najčešći uzrok afazija je moždani udar, i ti bolesnici za posljedicu imaju probleme sa komuniciranjem.

Neke osobe imaju probleme u receptivnom jeziku (što je shvaćeno). Jezik nije oštećen samo u oralnom obliku (kod govorenja i razumijevanja) već i u pisanom obliku (kod čitanja i pisanja). Priroda ovih problema varira od osobe do osobe i ovisi o mnogo faktora, ali najvažniji je lokacija gdje je došlo do oštećenja mozga.

Izraz afazija koristi se za opisivanje poremećaja procesiranja jezika koji su uzrokovani disfunkcijom pojedinih dijelova mozga. Afazija nastaje uslijed prekida procesa dvosmjerne komunikacije koja uspostavlja korespodenciju između misli i jezika. Afazični bolesnici nisu u stanju pretvarati neverbalne slike koje čine misli u jezične simbole i gramatičke relacije koje čine jezik, a u većini slučajeva, i obrnuti smjer procesa je defektan: kad bolesnik čuje riječ ne može od nje sačiniti neverbalnu sliku koja odgovara značenju te riječi. Po analogiji s drugim mrežama, afazija je poremećaj razumijevanja, a ne percepcije (npr. gluhoća oštećuje razumijevanje jezika kroz modalitet sluha, ali ne i kroz vidni i taktilni modalitet). Afazija također nije motorički poremećaj (to je npr. disartrija, koja remeti artikulaciju, ali ne kompromitira uobličavanje jezika), ni rezultat poremećenog procesa mišljenja (kao npr. schizophrenia, kod koje je sam lingvistički aparat sačuvan). Afazija također nije vezana isključivo za jezike koji se temelje na govoru, jer i gluhonijeme osobe koje koriste znakovni (vidnomotorički) jezik mogu postati afazične (kao rezultat fokalnog oštećenja u lijevoj hemisferi dominantnoj za znakovni jezik), ili pak jezike koji su utemeljeni na pismu (pa afazija može nastati i u osoba koji se koriste ideogramskim pismom).

Afazija narušava različite aspekte jezične obrade:

• 1) morfosintaksu (gramatiku),
• 2) semantiku (značenje riječi),
• 3) fonologiju (izgovor glasova)
• 4) pragmatiku (uporabu jezika).

Često su nekoliko ili svi aspekti jezika kompromitirani u istog pacijenta, a različite kombinacije daju i različite sindrome afazije. Najčešći uzroci afazija su ozljeda glave, moždani udar, Alzheimerova bolest i tumori.

Wernickeovo i Broca područje čine dva epicentra mreže jezičnih sposobnosti. Zbog lateralizacije jezičnih funkcija, u većine se ljudi deficiti ove mreže vide samo nakon oštećenja lijeve hemisphere.

Oštećenje Wernickeovog područja dovodi do dvosmjernog neurološkog deficita: bolesnik ne može imenovati objekt koji mu se pokaže, ni pokazati objekt kad mu se kaže njegov naziv. Ovaj nalaz je posljedica činjenice da je Wernickeovo područje transmodalna areja koja koordinira recipročne interakcije između osjetnih reprezentacija riječi i simboličkih asocijacija koje im daju značenje. Njeno oštećenje stoga ne dokida reprezentacije riječi samih, već čini nemogućim njihovo dekodiranje u bilo koji osjetni modalitet, i obrnuto, onemogućuje kodiranje (povezivanje) osjetnih percepata u odgovarajuće oblike riječi. Analogija organizacije jezične mreže s mrežom za prepoznavanje lica i objekata očigledna je, a slično je i objašnjenje ekvivalenata njihovih oštećenja.

Osoba s Wernickeovom ili senzornom afazijom nema problema s govorom. Govor vrlo često djeluje točan, s normalnim ritmom, melodijom i tempom. Međutim, nedostaje smislenost govora pa ni sam bolesnik ne zna što je zapravo rekao. Nerazumijevanje govora, svoga i tuđega, rezultira uporabom besmislenih riječi (neologizmi) i njihovom pogrešnom uporabom tj. ispremještanjem slogova u riječima (parafazija). Sam govor je moguć, ali takav bolesnik često mnogo govori (često kažemo da je logoroičan), no, nažalost, bez smisla i nerazumljivim rječnikom.

Bolesnici s Wernickeovom afazijom podsjećaju na klasičnu Broca afaziju samo u smislu nemogućnosti ponavljanja rečenica, slaganja fonema i imenovanja, a u svim drugim aspektima su različiti jer im je:

• 1) govor tečan ("fluent"), tj. bolesnik govori bez napora, melodično, normalnom ili češće povećanom brzinom,
• 2) zbog čestih pogrešaka u izboru fonema i riječi sadržaj izgovorenog im je često nerazumljiv,
• 3) imaju velike teškoće u razumijevanju rečenica koje čuju,
• 4) rijetko imaju bilo kakav motorički poremećaj.

Pogrešne riječi koje bolesnici s Wernickeovom afazijom izgovore umjesto onih koje su inicijalno zapravo "htjeli" često su slične po značenju, npr. kažu "poglavica" umjesto "predsjednik" (ovaj poremećaj naziva se verbalna ili semantička parafazija). Iz istog razloga oni često rabe riječi općeg značenja, npr. "stvar", u zamjenu za one do kojih ne mogu doći. Bolesnici s Wernickeovom afazijom nemaju problema s produkcijom individualnih fonema, no često pomiču slijed glasova ili glasovnih nizova, tako da neke dodaju ili izbace što poremeti fonemski izgled željene riječi, npr. "pimarida" umjesto "piramida" (fonemska parafazija). Kad se fonemske parafazije javljaju učestalo, nastaju neologizmi (neologijske parafazije), npr. "hipidomateus" za "hipopotamus". Iako puno govore, ovi bolesnici često ne prenose nikakvu ideju ili smisao. Neki bolesnici s Wernickeovom afazijom su više "gluhi za riječi", a neki više "slijepi za riječi". Razumijevanje izgovorenog im je obično nešto bolje nego pročitanog. Oštećenje nedominantne (desne) hemisfere u području korespodentnom Wernickeovoj areji dovodi do osjetne disprozodije, tj. nemogućnosti percepcije naglaska, intonacije i melodije (ritma) govora.

Čista gluhoća za riječi može se vidjeti nakon obostranog ili unilateralnog oštećenja sljepoočnog režnja za jezik dominantne hemisfere (obično lijeve). Kako su im obično dijelovi primarnog slušnog korteksa i slušnih asocijacijskih areja intaktni, ovakvi bolesnici nisu gluhi i mogu bez poteškoća interpretirati većinu zvukova iz okoline. Oni također nisu ni afazični, niti pokazuju poteškoće u čitanju, pisanju i govoru budući su im jezične areje većinom neoštećene. No, kad čuju govor, reagiraju kao da se radi o nekom tuđem jeziku jer ga uslijed činjenice da im slušne informacije ne dolaze do Wernickeove areje ne mogu razumjeti.

Area Broca je čeono središte jezične mreže, specijalizirana je za artikulatorne, sintaktičke i gramatičke aspekte jezika. Proučavanje bolesnika s žarišnim oštećenjem ove areje ukazuje da ona ima ključnu ulogu u prevođenju neuralnih oblika riječi u njihove artikulatorne slijedove, ali također i u slaganju riječi u govor koji ima značenjski prikladnu sintaktičku strukturu. Ovakva uloga u slaganju riječi u skladu je s drugim specijalizacijama premotoričkog korteksa. Areja Broca pokazuje aktivaciju (fMRI) u zadacima koji u neurološki normalnih ispitanika traže dešifriranje značenja sintaktički složenih rečenica, te zadacima koji zahtijevaju transformacije grafema u foneme, čak i kad se artikulatorno djelovanje samo zamišlja.

Većina ih ima i desnu hemiparezu, obično jače izraženu u desnoj ruci nego nozi. U Broca afaziji su oštećeni neuronski krugovi odgovorni za spajanje fonema u riječi i spajanje riječi u rečenice (vremenski slijed lingvističkih komponenti), te gramatičku strukturu rečenica i pravilnu upotrebu gramatičkih morfema. Stoga je govor bolesnika s Broca afazijom težak i spor, pauze između riječi su dugačke, nema melodične modulacije koja karakterizira normalan govor, jednom riječju govor je netečan ('nonfluent'). Bolesnici s klasičnom Brokinom afazijom razumiju značenje rečenica, ali ih ne mogu ponoviti, čemu se često i sami čude (a budući da su svjesni deficita, postaju depresivni). Agramatizam je jedno od najizraženijih obilježja, pa nastaje telegrafski govor, npr. "Ići...ja...kući...sutra". No, iako govore malo, pacijenti s Brokinom afazijom prenose smislene ideje. Razumijevanje pročitanog im je poremećeno uglavnom zbog nemogućnosti razumijevanja gramatički važnih riječi (veznika, prepozicija, članova, itd.). Ovi bolesnici također često imaju poremećen izgovor fonema, npr. miješaju /b/ za /p/, iako im je njihovo prepoznavanje neoštećeno. Oštećenje nedominantne (desne) hemisfere u području korespodentnom Broca areji dovodi do ekspresivne disprozodije, tj. nemogućnosti artikulacije naglaska, intonacije i melodije (ritma) govora.

Kod motorne afazije bolesnik razumije sve što mu se govori ili čita. Razumijevanje govora (receptivni dio) je sačuvano, no onemogućen je spontani govor tj. govorno oblikovanje misli. Teže oblike motorne afazije označava i nemogućnost izvođenja svjesnih, namjernih pokreta govornim organima. Pacijent je nijem. Ne može ponavljati ni najmanje govorne jedinice (glas i slog). Lakše oblike motorne afazije obilježava otežana verbalizacija, usporeni govor (bradilaličan) te izražavanje vrlo kratkim rečenicama (telegrafski stil). Osoba s afazijom uvijek ima poteškoća u uporabi slijeda rečenica, gdje se radi o najvišim razinama govora tj. o monologu koji je kreativan i koji zahtijeva logičku i gramatičku povezanost izraza.

Zanimljiva je jedna od razina govora, tzv. "mrtvi govor", koji zapravo obuhvaća automatizirani govor. To su serije kao dani u tjednu, mjeseci u godini, dječje brojalice, molitve i psovke. Dakle, brojimo li riječi ili slogove, može se raditi o dugim iskazima koji mogu obuhvaćati čak i slijedove rečenica, ali za bolesnika su oni samo davno prije naučeni i automatizirani govorni produkti bez ikakve veze sa smislom.

Također je vrlo otežano ponavljanje riječi i rečenica. Poteškoća je i što bolesnik ne može samostalno pronaći potrebnu riječ, ali je može odabrati među napisanima.

Bolesnici s konduktivnom afazijom mogu razumjeti i izgovoriti jednostavne rečenice. No, oni ne mogu ponoviti rečenice doslovce, jer nisu u stanju učinkovito slagati foneme (nastaje puno fonemičkih parafazija). Stoga je oštećeno čitanje naglas, no čitanje radi razumijevanja je relativno dobro sačuvano (uslijed činjenice da im je temporalno područje za razumijevanje jezika uglavnom neoštećeno). Ova vrst afazije nastaje zbog oštećenja lijevog supramarginalnog girusa ili lijevog primarnog slušnog korteksa i inzule. U oba slučaja Wernickeova je areja sačuvana, a oštećen je snop vlakana koji povezuje audiovizualna asocijacijska područja s area Broca za govor.

Najtežim oblikom smatra se globalna afazija kod koje je oštećeno razumijevanje govora i sam govor. Bolesnici s globalnom afazijom imaju gotovo potpuni gubitak sposobnosti razumijevanja jezika i produkcije govora, dakle kombinirana obilježja Wernickeove i Broca afazije. Slobodni ("propozicijski") govor je obično reduciran na nekoliko riječi ili rečenica. Česta je upotreba stereotipnih riječi u pokušaju da se iznese ideja ili misao.

Transkortikalne afazije. Ovi se poremećaji razlikuju od svih drugih afazija po tome što je ponavljanje rečenica normalno. Motorički oblik transkortikalne afazije nastaje uslijed oštećenja lijevog čeonog režnja ispred ili iznad area Broca, a osjetni oblik zbog oštećenja korteksa na parijetotemporalnom spoju (angularni girus, srednji i gornji temporalni girus) podsjeća na Wernickeovu afaziju, osim što bolesnici mogu ponoviti što im se kaže. Miješana transkortikalna afazija (katkad se naziva i izolacija areje za govor), vrlo je rijetka, a može se smatrati analogom globalne afazije, s tom razlikom da ovakav bolesnik može ponoviti ono što mu se kaže. No, nakon ponavljanja ('eha'), nema daljnje "konverzacije".

Anomička afazija je najčešća od svih afazija, a u tipičnim primjerima, ovi bolesnici su nesposobni pronaći pravu riječ, bilo u spontanom govoru ili u pisanju. Kad nastupi akutno, najčešće je oštećen temporoparijetalni spoj, kad je blaga teško se lokalizira.

Logoped radi u suradnji s drugim rehabilitatorima i medicinskim osobljem (doktori, medicinske sestre, neurolozi, psiholozi), te on radi na sposobnostima da unaprijedi i poveća specifične jezične sposobnosti uzrokovane oštećenjem mozga. Npr. da osoba vježba imenovanja objekta, neke upute, odgovora na pitanja vezana uz neku priču, uči fraze, te polako kako se pacijentove sposobnosti povećavaju, mogu biti upitani da upotrijebe neku kratku frazu ili rečenicu da objasne kako se upotrebljava, neki objekt nakon što su ga imenovali. Također logoped uči osobu kako da upotrebljava jače jezične sposobnosti te da ili kompenzira sa slabijim jezičnim sposobnostima. Npr. - neki pacijenti mogu lakše izražavati svoje ideje kroz geste i pisanje nego kroz govor - onda logoped uči osobu kako da upotrebljava geste da se lakše prisjeti neke riječi.

Također u samoj terapiji pacijenta potrebno je educirati i upoznati obitelj bolesnika o kakvom se poremećaju radi te ih savjetovati kako postupati s pacijentom. Neki od važnih savjeta su da se s bolesnikom ne smije postupati kao s malim djetetom, treba govoriti sporije, i reći mu samo jednu poruku te mu dati vremena da je shvati, a ne da požurujemo njegov iskaz.