Afte - bolni oralni problem

Afte ili rekurentne aftozne ulceracije (RAU) su bolest karakterizirana pojavom okruglih ili ovalnih recidivirajućih bolnih ulceracija na oralnoj sluznici. Najčešće se pojavljuju na sluznici donje usne, dnu usne šupljine i ventralnoj (donjoj) strani strani jezika. Rjeđe zahvaćaju obraznu sluznicu, sluznicu gornje usne i meko nepce dok se na gingivi (zubnom mesu) i tvrdom nepcu ne pojavljuju. Ulceracije su okrugloga ili ovalnog oblika, prekrivene žućkastim ili sivim fibrinskim naslagama okružene karakterističnim crvenim upalnim pojasom (haloom). U nekih bolesnika od dva do tri dana prije izbijanja afti pojave se prodromalni simptomi kao što su peckanje i/ili svrbež.

Dijagnoza afti postavlja se gotovo uvijek na osnovi karakteristične kliničke slike i anamneze. Biopsija je indicirana u iznimnim slučajevima kada klinički nalaz nije tipičan te se želi isključiti druga bolest, najčešće oralni karcinom.

Afte su prisutne u 20% populacije iako prevalencija varira od 5% do čak 60% ovisno o studiji. Najčešće su u drugom i trećem desetljeću života i najučestalije su u žena višeg socioekonomskog statusa.

Zašto afte nastaju još uvijek nije poznato. Po mehanizmu nastanka, afte su autoimuna bolest karakterizirana stvaranjem autoreaktivnih stanica (CD8 limfocita) usmjerenih na stanice oralnog epitela. Autoimuna reakcija dovodi do destrukcije epitelnih stanica i nastanka ulceracija. Međutim, čimbenik koji pokreće autoimunu reakciju i dalje je nepoznat.

Od čimbenika koji imaju ulogu u nastanku afti treba spomenuti:

Naslijeđe

Oko 40% bolesnika s RAU ima nekog u obitelji tko također boluje od afti. Imaju li oba roditelja RAU, vjerojatnost da će ih imati i djeca iznosi oko 90%. Ovo objašnjava situaciju koja se često viđa u ambulanti kada se zabrinuti roditelj koji ima afte pita je li zarazio svoje dijete. Nema govora o infekciji (afte nisu zarazna bolest) već je riječ o naslijeđenoj sklonosti za razvoj afti.

Emocionalni stres

Iako emocionalni stres može potaknuti izbijanje afti, točan mehanizam reakcije još uvijek nije poznat. U populaciji bolesnika s aftama pronađene su više vrijednosti anksioznosti i depresije u odnosu prema zdravoj populaciji.

Manjak minerala i vitamina

Manjak željeza, vitamina B12 i folne kiseline pronađen je u oko 20% bolesnika s aftama. Nakon nadoknade željeza, vitamina B12 ili folne kiseline, ovisno o deficitu, u više od 50% bolesnika poboljšava se klinička slika ili, što je rjeđe, dolazi do potpunog izlječenja.

Gastrointestinalne bolesti

U bolestima gastrointestinalnog sustava kao što su Crohnova bolest, ulcerozni kolitis i glutenska enteropatija afte se mogu pojaviti sekundarno kao posljedica smanjene apsorpcije minerala i vitamina. Međutim, u manjem broju slučajeva (4 do 9%) afte mogu biti prvi znak Crohnove bolesti ili glutenske enteropatije. Što se tiče H. pylori, njezina uloga u nastanku afti još je uvijek nerazjašnjena, iako je u manjeg broja bolesnika primijećeno znatno poboljšanje kliničke slike nakon eradikacije H. pylori.

Menstrualni ciklus

U manjeg broja žena afte se pojavljuju ciklički u drugoj polovici menstrualnog ciklusa iako u studijama s većim brojem ispitanica nije utvrđena povezanost između afti i razine ženskih spolnih hormona.

Reakcije preosjetljivosti

Iako je nizom studija dokazano da afte ne nastaju kao posljedica alergijske reakcije, postoji vrlo mali broj bolesnika koji nastanak afti povezuju s konzumiranjem određene vrste hrane kao što su orašasti plodovi, rajčice, kravlje mlijeko, čokolada i jagode.

Imunološki poremećaji

U oboljelih od RAU utvrđen je imunološki disbalans karakteriziran povećanom proizvodnjom protuupalnih citokina i smanjenom proizvodnjom protuupalnih citokina. Od ostalih imunoloških poremećaja koji mogu dovesti do RAU navodi se križna reaktivnost između bakterijskih antigena (heat shock proteini oralnih streptokoka) i oralnog epitela. Nadalje, afte se pojavljuju u različitim sistemskim autoimunim poremećajima kao što su Behçetov sindrom, MAGIC sindrom (Mouth And Genital Ulcers with Inflammed Cartillage) i PFAPA sindrom (Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis and cervical Adenitis). HIV pozitivni bolesnici, posebno oni s vrijednostima CD4 limfocita nižim od 100/mm skloni su razvoju velikih afti.

Od lokalnih čimbenika treba spomenuti traumu (ozljeda četkicom, hranom, slučajan ugriz) koja može provocirati nastanak afti, ali samo u ljudi koji imaju sklonost aftama. Sastojak zubnih pasti, natrij lauril sulfat, također se smatrao uzročnikom za nastanak afti, no novijim studijama to nije dokazano. Zanimljivo je istaknuti da su afte rjeđe u pušača te da prestanak pušenja može dovesti do nastanka afti.

Zbog velikog broja uzročnih čimbenika, neki autori smatraju da afte nisu jedinstvena bolest već da se radi o nizu poremećaja koji se manifestira istom kliničkom slikom. U obradi bolesnika s aftama potrebno je isključiti već spomenute uzročne čimbenike. Treba načiniti kompletnu krvnu sliku, serumsko željezo, folnu kiselinu i vitamin B12.

Postoji li manjak i jednog od spomenutih čimbenika, potrebno je ordinirati nadomjesnu terapiju. Također je uputno testirati se na H. pylori te u slučaju potrebe ordinirati terapiju. Bolesnike koji imaju učestale, teške oblike afti, a posebno one koji imaju znakove sistemske bolesti (povišenu temperaturu, limfadenitis, proljev, zahvaćenost genitalne sluznice, očiju, zglobova), treba uputiti na daljnju internističku obradu (gastroenterolog, klinički imunolog).

Za afte se znalo reći da traju s terapijom sedam, a bez terapije tjedan dana?. Na sreću brojnih bolesnika ipak nije tako. U terapiji se najviše koriste lokalni pripravci kortikosteroida u obliku masti ili kapi. Kortikosteroidi suprimiraju upalu i ubrzavaju cijeljenje te samim tim smanjuju bol i skraćuju trajanje afti. Što se prije započne s terapijom (po mogućnosti za vrijeme prodromalnih simptoma), cijeljenje traje kraće, a simptomi su manje izraženi. Za sprečavanje sekundarne infekcije primjenjuju se antiseptici kao što su klorheksidin ili heksetidin. Za ubrzavanje cijeljenja mogu se primijeniti i preparati na bazi vitamina B6 i lizozima. U slučaju izrazito bolnih afti može se upotrijebiti lokalni anestetik u gelu. Ordiniranje protugljivičnih lijekova nije potrebno. Što se prije započne s terapijom (po mogućnosti za vrijeme prodromalnih simptoma), cijeljenje traje kraće a simptomi su manje izraženi.

Za liječenje velikih afti daju se perilezijske injekcije kortikosteroida. U manjeg broja bolesnika lokalna terapija ne daje zadovoljavajuće rezultate te je potrebno ordinirati sistemsku terapiju. Najčešće se ordiniraju sistemski kortikosteroidi i/ili imunosupresivi. Kod ordiniranja takve terapije nužno je konzultirati se kliničkim imunologom zbog brojnih nuspojava koje spomenuti lijekovi imaju.

Unatoč spomenutim terapijskim sredstvima, treba naglasiti da ne postoji ni jedno terapijsko sredstvo koje bi bolesnika zauvijek oslobodilo afti. Iako se afte mogu uspješno liječiti onda kada se pojave, na učestalost njihova izbijanja može se malo utjecati. Pritom pomažu proizvodi B kompleksa ili prirodni imunostimulansi poput aloe vere, ali znanstvene studije koje bi potvrdile njihovu učinkovitost ne postoje.

Bez obzira na to što su česte u populaciji, afte su još uvijek dosta nerazjašnjena bolest. Unatoč brojnim istraživanjima, terapija se i dalje zasniva na smanjenju boli i ubrzavanju cijeljenja lezija.